ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 761 (Порядок N 761)

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я ___________
_

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

Медична документація
Форма первинної облікової документації
N 096-1/о

Затверджено
Наказ МОЗ України
________ N ______

Інформована згода
на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові

_________

  

Я, ___________,
                                (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, серія і номер паспорта, місце проживання,
_________
ким і коли виданий)

(телефон: домашній (мобільний))_________,

прошу в установленому порядку провести забір пуповинної (плацентарної) крові під час моїх пологів у ___________
                                                                                (найменування закладу охорони здоров'я)

Я поінформована в доступній та зрозумілій мені формі про таке:

забір моєї пуповинної (плацентарної) крові передбачає забір крові, що залишилась у судинах пуповини та плаценти після народження та відокремлення моєї дитини;

процедура забору пуповинної (плацентарної) крові відбувається без контакту з дитиною виключно після перетину пуповини шляхом пункції вени материнського кінця пуповинного канатика;

процедура забору пуповинної (плацентарної) крові не потребує анестезії (знеболення), не викликає зворотної реакції організму мого або дитини і не впливає на мій стан здоров'я та стан здоров'я моєї новонародженої дитини;

рішення щодо можливості взяття пуповинної (плацентарної) крові після підписання цієї згоди приймає лікар-акушер-гінеколог, відповідальний за ведення пологів, з урахуванням акушерської ситуації, оцінки стану здоров'я, перебігу пологів та за відсутності будь-яких протипоказань;

лікар-акушер-гінеколог має право прийняти рішення не проводити забір пуповинної (плацентарної) крові у випадках проведення рятування мого життя або/та життя моєї новонародженої дитини;

об'єм та якість зібраного зразка пуповинної крові повністю залежить від індивідуальних особливостей організму та організму дитини, а також акушерської ситуації;

взята пуповинна (плацентарна) кров може виявитися зараженою у зв'язку з особливостями перебігу вагітності та пологів та з урахуванням медичного анамнезу. У цьому випадку її подальша обробка та зберігання є неможливими;

до початку процедури забору пуповинної (плацентарної) крові є можливість відмовитись (у тому числі усно у присутності свідків із складанням Акта про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові в пологовому стаціонарі) від нього без пояснення причин.

Я погоджуюся на забір та подальше зберігання моєї пуповинної (плацентарної) крові.

"___" 20 __
(дата)

_______
(підпис)

_____
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства та
санаторного забезпечення

С. І. Осташко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 761 (Порядок N 761)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 листопада 2011 р. за N 1374/20112

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації 096-1/о "Інформована згода на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові"

1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору пуповинної (плацентарної) крові.

2. Інформована згода заповнюється до початку пологів у акредитованих пологових будинках, пологових відділеннях акредитованих багатопрофільних лікарень.

3. Інформована згода заповнюється та підписується особою у присутності лікаря-акушера-гінеколога, що є відповідальним за ведення пологів вагітної і здійснює забір пуповинної (плацентарної) крові.

4. У журналі реєстрації зібраної пуповинної (плацентарної) крові (форма N 010-1/о) у графі 3 "Наявність заяви-згоди" обов'язково робиться позначка.

5. Інформована згода на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові є додатком до історії пологів (форма N 096/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184.

 

Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства та
санаторного забезпечення

С. І. Осташко

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали