ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 761 (Порядок N 761)

Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я
__
__________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

 

Медична документація
Форма первинної облікової документації
N 096-2/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

________ N ______

СУПРОВІДНИЙ ТАЛОН
до зібраної пуповинної (плацентарної) крові

1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі
___________
2. Рік народження __ 3. Місце проживання
4. Перебіг вагітності ________
5. Заклад охорони здоров'я, де здійснювалося взяття крові
відділення ____
6. Номер історії пологів _     7. Дата і час пологів ________
8. Перебіг пологів __________
_
_
9. Взято пуповинної (плацентарної) крові, грам _______ (загальна вага з урахуванням ваги пакета)

10. Новонароджений:

11. Результати обстеження жінки, дата:

стать

HbsAg _______

вага ___________ г

анти-сифіліс __

зріст __________ см

анти-ВІЛ _____

стан за шкалою Апгар _____ балів

анти-HCV ____

 

інші інфекції ___

 

__

Лікар-акушер-гінеколог

_________
(прізвище, ім'я, по батькові)

___________
(підпис)

Акушерка

_________
(прізвище, ім'я, по батькові)

___________
(підпис)

 

Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства та
санаторного забезпечення

С. І. Осташко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 761 (Порядок N 761)

АКТ
про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові

________
(місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

"___" 20__ року

     Цим Актом підтверджуємо факт добровільної відмови пацієнтки
____,____ року
                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)
народження, від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові, на які вона надала попередньо інформовану згоду на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові (форма N 096-1/о (Наказ N 761)).

     У присутності медичних працівників акредитованих пологових будинків, пологового відділення акредитованої багатопрофільної лікарні _____ пацієнтка в усній формі повідомила, що відмовляється від попередньо наданої нею "___" 20__ інформованої згоди та не бажає проводити забір та тимчасове зберігання пуповинної (плацентарної) крові.

     Цей Акт складено о ___ год. ____ хв. "___" 20__ у присутності лікаря-акушера-гінеколога, медичної сестри та акушерки.

     Підписи осіб, за участю яких складено акт:

     1. ___/_______/__________
                         (підпис)                                (прізвище, ім'я та по батькові лікаря-акушера-гінеколога)

     2. ___/_______/__________
                        (підпис)                                     (прізвище, ім'я та по батькові медичної сестри)

     3. __/________/__________
                       (підпис)                                 (прізвище, ім'я та по батькові акушерки)

Дата

 

Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства та
санаторного забезпечення

С. І. Осташко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України04.11.2011 N 761 (Порядок N 761)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 листопада 2011 р. за N 1375/20113

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 096-2/о "Супровідний талон до зібраної пуповинної (плацентарної) крові"

1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору пуповинної (плацентарної) крові.

2. Після проведення забору пуповинної (плацентарної) крові лікар-акушер-гінеколог, який є відповідальним за ведення пологів вагітної, заповнює супровідний талон (форма N 096/о), який є додатком до історії пологів (форма N 096/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184.

3. У рядках 1, 2, 3 заповнюються прізвище, ім'я, по батькові, рік народження та місце проживання породіллі.

4. До рядка 4 заносяться дані, що коротко характеризують перебіг вагітності.

5. До рядка 5 вноситься повне найменування акредитованого пологового будинку, пологового відділення акредитованої багатопрофільної лікарні, де відбуваються пологи.

6. У рядок 6 заноситься номер історії пологів.

7. У рядок 7 заносяться дата та час пологів.

8. До рядка 8 вноситься короткий опис перебігу пологів.

9. У рядок 9 вноситься вага зібраного зразка пуповинної (плацентарної) крові з урахуванням ваги пакета.

10. До рядка 10 заносяться дані про новонароджену дитину: стать, вага, зріст, стан за шкалою Апгар у балах.

11. У рядок 11 вносяться останні результати обстеження породіллі, обов'язково із зазначенням дати отриманих результатів.

12. У рядок "Лікар-акушер-гінеколог" та "Акушерка" розбірливо вписуються прізвища, імена та по батькові лікаря і акушерки, відповідальних за ведення пологів та які здійснили забір пуповинної (плацентарної) крові.

13. Лікар-акушер-гінеколог та акушерка засвідчують записи підписами.

 

Директор Департаменту охорони
материнства, дитинства та
санаторного забезпечення

С. І. Осташко

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали