ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110



Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ   

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

ДОВІДКА N____
про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу
I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад

Дата видачі "___" 20__ року

1. Студенту, учню, дитині, що відвідує дошкільний навчальний заклад (необхідне підкреслити)
_____
                                              (найменування навчального закладу)
_____

2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________
_____

3. Дата народження (рік, місяць, число, для дітей до 1 року - день) _
_____

4. Діагноз захворювання (зазначається за згодою пацієнта), інші причини відсутності
_____
_____

5. Наявність контакту з інфекційним хворим (так, ні)
_____
_____
                                                          (підкреслити, вписати)

6. Звільнений(на) від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу

з

по

20__ року

з

по

20__ року


М. П.

Підпис лікаря ___


 


 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
___________
___________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________

Код за ЄДРПОУ   

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

 
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки N________
 
 

Дата видачі "___" 20__ року

 
1 Прізвище, ім'я, по батькові хворого
______

2. Найменування навчального закладу ___________
______

3. Діагноз (зазначається за згодою пацієнта) _______
______
______

4. Звільнений(на) від занять (роботи), відвідувань дошкільного навчального закладу

з

по

20__ року

Звільнення продовжено

 

 

з

по

20__ року

з

по

20__ року


 

Прізвище лікаря, який видав довідку ___________
______
 

М. П.

Підпис лікаря ___


Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок.



 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р. за N 696/21009


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 095/о "Довідка N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" (далі - форма N 095/о).

2. Форма N 095/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я у випадку тимчасової непрацездатності студентів навчальних закладів I - IV рівнів акредитації або хвороби, карантину дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад.

3. У лівому верхньому куті форми N 095/о зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де заповнювалась форма.

4. Під назвою форми зазначається дата (число, місяць, рік) її видачі.

5. У пункті 1 форми підкреслюється, якій саме особі видана довідка: студенту, учню, дитині, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

6. У пункті 2 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

7. У пункті 3 вказується дата народження хворого (рік, місяць, число), для дітей віком до 1 року - день.

8. У пункті 4 зазначаються діагноз (за згодою пацієнта) або інші причини відсутності студента, учня чи дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

9. У пункті 5 форми N 095/о, що видається дітям, які відвідують загальноосвітній або дошкільний навчальний заклад, вказуються відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією).

10. У пункті 6 зазначається період звільнення студента чи дитини від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу.

11. Форма N 095/о засвідчується підписом лікаря, який заповнив довідку, та завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

12. Після заповнення "Довідки N __ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу I - IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад" аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров'я для обліку виданих довідок.

13. Видача форми N 095/о записується у "Медичну карту амбулаторного хворого" (форма N 025/о (Форма N 110), затверджена цим наказом) або в "Історію розвитку дитини" (форма N 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302).

14. Контрольні талони до форми N 095/о зберігаються у закладі охорони здоров'я протягом 1 року.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали