ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110 (Форма N 110)


Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
_______
_______

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
_______

Код за ЄДРПОУ    

 

 
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 003-6/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

 

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА НА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, __________, одержав(ла)
у __________
                                                                               (найменування закладу охорони здоров'я)
інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

     Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов'язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров'я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров'я.

     Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.

     Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

     Я даю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ведеться закладом охорони здоров'я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров'я, поставлених мені діагнозів, призначеного лікування та його перебігу.

     Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

Інформацію надав лікар __________ "___" 20__ року   
                                                                                (П. І. Б.)                                          (дата)                                                      (підпис)

     Я, __________, згодний(а) із запропонованим планом лікування

_________
                 (підпис)

"___" 20__ року
(дата)


_
 


ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ
ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

     Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.

Я отримав(ла) інформацію про у мене (у моєї дитини)
                                                                                                 (наявність/відсутність)
супутніх захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав (ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та про те, що операція буде виконуватись за ________ показаннями.
                                                                      (відносними/абсолютними)

     У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: ________

,
виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити):

інфільтраційною регіонарною анестезією
внутрішньовенною анестезією
загальною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень
регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією
комбінованою анестезією (загальною + регіонарною).

 


     Я усвідомлюю, що операція та знеболення - це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я
                                                                                                    згоду.
                                                                                                                                                         (даю/не даю)

Інформацію надав лікар, який
лікує або буде оперувати мене
(мою дитину)

 
 
_
(П. І. Б. лікаря)

 
 
"___" 20__ року
(дата)

 
 
__________
(підпис лікаря)

Інформацію довів
лікар-анестезіолог

 
_
(П. І. Б. лікаря)

 
"___" 20__ року
(дата)

 
__________
(підпис лікаря)


     Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

__________ згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю ________
                 (даю/не даю)
__________, а знеболення - лікарю __, що підтверджую
своїм підписом.

______
                         (підпис пацієнта)

"___" 20__ року
(дата)


Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) ___________


Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) ___________


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110 (Форма N 110)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 квітня 2012 р. за N 697/21010


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення" (далі - форма N 003-6/о).

2. Форма N 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров'я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров'я.

3. Власноручно пацієнтом вказуються його прізвище, ім'я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.

4. Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма N 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.

5. Форму N 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о (Форма N 110)) або медичній карті стаціонарного хворого (форма N 003/о (Форма N 110)), затверджених цим наказом, а також у медичній карті переривання вагітності (форма N 003-1/о) та історії пологів (форма N 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я від 26 липня 1999 року N 184.

6. Форма N 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України14.02.2012 N 110 (Форма N 110)


ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*

Я, ________, при зверненні
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
у __________
                                                                                 (назва закладу охорони здоров'я)
даю згоду на внесення моїх персональних даних до локальної інформаційної системи, яка є в закладі охорони здоров'я.

     Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України "Про захист персональних даних".

______
                                (підпис)

"___" 20__ року
(дата)



* Вкладний листок до облікових форм N 003/о (Форма N 110), N 025/о (Форма N 110), затверджених цим наказом, N 003-1/о, N 096/о, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26 липня 1999 року N 184, N 112/о, N 111/о, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали