ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)


  

Інформована згода
на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням
препарату _______
(назва препарату)

Я, ______, цим
                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові хворого)

документом даю згоду на участь у програмі замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ) з застосуванням бупренорфіну гідрохлориду/метадону гідрохлориду/ _______ (потрібне підкреслити/вписати).

Своїм особистим підписом я підтверджую, що працівником закладу охорони здоров'я
_
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові працівника)

мені була надана зрозуміла для мене інформація про характер, мету, можливі наслідки, ризики та ускладнення ЗПТ.

Мені надали можливість ставити питання стосовно будь-яких можливих побічних дій препаратів, а також отримати повні, зрозумілі та вичерпні відповіді.

Я отримав Інформаційний лист щодо програми замісної підтримувальної терапії із застосуванням (Порядок N 200) препарату _________ та заповнив його.
                                                 (назва препарату)

Я знаю, що можу відмовитися від проходження програми ЗПТ у будь-який час.

У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій та ускладнень під час ЗПТ я заздалегідь даю згоду на проведення всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення.

Я попереджений, що мені необхідно на вимогу лікаря здавати сечу для проведення аналізів на наявність наркотичних засобів.

Я попереджений, що в період отримання ЗПТ вживання алкоголю та інших наркотичних засобів та/або психотропних речовин може призвести до погіршення стану мого здоров'я.

Я беру на себе зобов'язання в період отримання ЗПТ не керувати автотранспортом та не виконувати роботу, що вимагає швидкої реакції, точності рухів та перебування на висоті.

Текст цієї Інформованої згоди мною прочитаний, своїм підписом я підтверджую повну згоду з усім вищезазначеним.

_
(підпис пацієнта)

_____
(дата)


 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 891/21203


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату _"

1. Форма первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату __" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).

2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом щодо програми замісної підтримувальної терапії із застосуванням (Порядок N 200) препарату ________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.

3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім'я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який має проводити ЗПТ.

4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.

5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров'я, відповідно до вимог законодавства України.

6. Строк зберігання форми N 129-1/о - 25 років.

 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали