ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)


  

Висновок
про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії

1. Хворому ___
                                                                                         (прізвище, ім'я та по батькові)

2. Рік народження ___________ 3. Місце проживання ___

4. Встановлено діагноз: ____

5. На підставі встановленого діагнозу призначено застосування таких наркотичних лікарських засобів та встановлено мінімальну та максимальну дози:

5.1. _________
                                                                                        (назва наркотичного засобу)

5.2. Мінімальна доза _______

5.3. Максимальна доза _____

5.4. Кількість прийомів на добу _________

6. Термін застосування до "___" ____ року.


Голова комісії

______
(підпис)

_________
(прізвище, ініціали)

Члени комісії

______
(підпис)

_________
(прізвище, ініціали)

______
(підпис)

_________
(прізвище, ініціали)

______
(підпис)

_________
(прізвище, ініціали)


 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 892/21204


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 129-3/о "Висновок про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії"

1. Форма N 129-3/о "Висновок про призначення препаратів замісної підтримувальної терапії" (далі - форма N 129-3/о) заповнюється комісією з доцільності призначення наркотичних засобів закладу охорони здоров'я (далі - Комісія) замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ) у складі голови Комісії та двох наркологів.

2. Комісія на підставі даних лікаря-нарколога, у якого перебуває на обліку особа з розладом психіки через уживання наркотичних засобів, та огляду цієї особи підтверджує або спростовує діагноз обстежуваної особи.

3. У графах 1, 2, 3 форми N 129-3/о чітко і без скорочень записуються прізвище, ім'я, по батькові, рік народження та місце проживання обстежуваної особи.

4. У графі 4 зазначається встановлений діагноз після обстеження.

5. У графі 5 щодо призначень застосування наркотичних лікарських засобів для ЗПТ проставляються назва препарату, максимальна і мінімальна дози, кількість прийомів на добу.

6. Якщо має місце комбінований прийом наркотичних засобів, їх назва, доза, кількість прийомів на добу заносяться у рядки 5.2, 5.3, 5.4 форми N 129-3/о.

7. Лікар, який проводить ЗПТ, має право регулювати дозу наркотичного засобу у межах мінімальної та максимальної доз, встановлених Комісією.

8. У графі 6 зазначається кінцевий термін прийому наркотичних засобів.

9. У графах щодо Комісії голова і кожен із членів Комісії ставлять підпис, біля нього - прізвище, ініціали осіб, які підписалися.

10. Після закінчення кінцевого терміну прийому усіх наркотичних засобів у разі необхідності Комісія повторно збирається для обстеження особи і заповнення нової форми N 129-3/о.

11. Форма N 129-3/о зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров'я, відповідно до вимог законодавства України.

12. Строк зберігання форми N 129-3/о - 25 років.

 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали