ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)


  

Журнал
запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я

  

Номер
з/п

Дата
запису

Найменування закладу охорони здоров'я і спеціальність та прізвище лікаря, який направив хворого

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Рік народження хворого

Місце проживання хворого

Місце роботи (навчання)

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Діагноз при зверненні до Комісії

Який раз хворий проходить ЗПТ

Встановлений діагноз

Висновок Комісії (назва наркотичного засобу, мінімальна та максимальна дози, кількість прийомів на добу, термін застосування (зазначити дату, місяць та рік))

Прізвище, ініціали та підписи членів Комісії

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України27.03.2012 N 200 (Порядок N 200)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 894/21206


Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 129-5/о "Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 129-5/о "Журнал запису висновків комісії з доцільності призначення наркотичних засобів для замісної підтримувальної терапії закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 129-5/о).

2. Форма N 129-5/о ведеться всіма закладами охорони здоров'я, які мають у своєму складі кабінети замісної підтримувальної терапії (далі - ЗПТ), надають медичну допомогу хворим з опіоїдною залежністю та у яких працює Комісія з доцільності призначення наркотичних засобів (далі - Комісія).

3. Форма N 129-5/о заповнюється відповідальною особою, визначеною наказом керівника закладу охорони здоров'я.

4. У формі N 129-5/о записуються всі особи, які направляються на Комісію для призначення наркотичних засобів з метою ЗПТ.

5. У графах 1, 2 зазначають порядковий номер та дата запису.

6. У графі 3 указуються найменування закладу охорони здоров'я, спеціальність і прізвище лікаря, який направив хворого на Комісію.

7. У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У графі 5 зазначається рік народження хворого.

9. У графі 6 зазначається місце проживання хворого.

10. У графі 7 зазначається місце роботи, навчання (за наявності).

11. У графі 8 зазначається діагноз при направленні хворого на Комісію.

12. У графі 9 зазначається, у який раз хворий проходить ЗПТ.

13. У графі 10 зазначається діагноз, установлений Комісією.

14. У графі 11 указується остаточний висновок Комісії: назва наркотичного засобу, мінімальна та максимальна дози, кількість прийомів на добу, термін застосування (до якої дати).

15. У графі 12 зазначаються прізвища, ініціали та підписи членів Комісії.

16. Форма N 129-5/о має бути пронумерована, прошита, засвідчена підписом керівника із зазначенням прізвища, імені, по батькові та печаткою закладу охорони здоров'я.

17. У разі ведення облікової форми в електронному форматі вона має відповідати формі N 129-5/о, затвердженій наказом МОЗ України від 27 березня 2012 N 200 (Порядок N 200).

18. Строк зберігання форми N 129-5/о - 10 років.

 

Голова Державної служби України
з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
інших соціально небезпечних захворювань

Т. А. Александріна





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали