Додаткова копія: Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Висновок про стан функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я дитини, що потребує інклюзивного навчання"

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України08 травня 2019 року N 1060

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони
здоров'я __
 
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється
форма ____
 
Код за ЄДРПОУ                          

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 031/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України08 травня 2019 року N 1060

ВИСНОВОК
про стан функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я дитини, що потребує інклюзивного навчання

 

 

1. Прізвище, ім'я, по батькові дитини _____
 

2. Дата народження

  
        (число, місяць, рік)

3. Місце проживання дитини: область _________, район ___________,
місто (село)_______, вулиця _________, будинок _______, кв._______
                                           __


4. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення за МКХ-10)*
 

 

 

5. Оцінка рівня функціонування дитини для потреб інклюзивного навчання (додається в електронному вигляді)**

 

6. Стан здоров'я дитини згідно з МКФ-ДП***

 

 

7. Рівень підтримки****

 

 

"____"_20___ року

Лікуючий лікар ____
                                        (прізвище, підпис)

 

Додаток
до форми первинної облікової документації N 031/о "Висновок про стан функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я дитини, що потребує інклюзивного навчання"

Оцінка рівня функціонування дитини для потреб інклюзивного навчання 1

Розділ домену

Код домену

Запитання

Бал (відсоток)

Комунікація

D1

Чи здатні Ви/Ваша дитина зосередитися на роботі (завданні) протягом десяти хвилин?

 

D2

Чи здатні Ви/Ваша дитина запам'ятовувати важливі речі?

 

D3

Чи здатні Ви/Ваша дитина аналізувати та знаходити рішення для повсякденних проблем?

 

D4

Чи здатні Ви/Ваша дитина навчатися новому (наприклад, діставатися до нового місця)?

 

D5

Чи здатні Ви/Ваша дитина в цілому розуміти зміст розмови?

 

D6

Чи здатні Ви/Ваша дитина розпочинати та підтримувати розмову?

 

7

Оцінка домену2

0,00 %

Мобільність

D2.1

Чи здатні Ви/Ваша дитина стояти впродовж тривалого періоду часу (наприклад, 30 хвилин)?

 

D2.2

Чи здатні Ви/Ваша дитина встати після сидіння?

 

D2.3

Чи здатні Ви/Ваша дитина пересуватися у будинку?

 

D2.4

Чи здатні Ви/Ваша дитина вийти з будинку?

 

D2.5

Чи здатні Ви/Ваша дитина пройти довгу дистанцію (наприклад, кілометр)?

 

2.6

Оцінка домену3

0,00 %

Самообслуговування

D3.1

Чи здатні Ви/Ваша дитина повністю помитися?

 

D3.2

Чи здатні Ви/Ваша дитина одягнутися?

 

D3.3

Чи здатні Ви/Ваша дитина поїсти?

 

D3.4

Чи здатні Ви/Ваша дитина бути самим/самою впродовж кількох днів?

 

3.5

Оцінка домену4

0,00 %

Міжособистісні взаємодії та стосунки

D4.1

Чи здатні Ви/Ваша дитина вступати в контакт з незнайомими людьми?

 

D4.2

Чи здатні Ви/Ваша дитина підтримувати дружбу?

 

D4.3

Чи здатні Ви/Ваша дитина ладнати з близькими?

 

D4.4

Чи здатні Ви/Ваша дитина знаходити друзів?

 

4.5

Оцінка домену5

0,00 %

Основні сфери життя

D5.1

Чи здатні Ви/Ваша дитина виконувати домашні обов'язки?

 

D5.2

Чи здатні Ви/Ваша дитина добре виконувати найважливіші домашні завдання?

 

D5.3

Чи здатні Ви/Ваша дитина зробити всі домашні справи?

 

D5.4

Чи здатні Ви/Ваша дитина виконувати всі домашні справи так швидко, як потрібно?

 

D5.5

Чи здатні Ви/Ваша дитина виконувати повсякденні робочі/шкільні справи?

 

D5.6

Чи здатні Ви/Ваша дитина добре виконувати найважливіші робочі/шкільні завдання?

 

D5.7

Чи здатні Ви/Ваша дитина зробити всю роботу, яку потрібно?

 

D5.8

Чи здатні Ви/Ваша дитина зробити роботу так швидко, як потрібно?

 

5.9

Оцінка домену6

0,00 %

Життя в громаді, соціальне та громадське життя

D6.1

Чи мали Ви/Ваша дитина проблеми з участю у життєдіяльності своєї громади (наприклад, фестивалях, релігійних та інших заходах)?

 

D6.2

Чи мали Ви/Ваша дитина проблеми внаслідок бар'єрів та перешкод навколишнього середовища?

 

D6.3

Чи мали Ви/Ваша дитина проблеми з гідністю через ставлення та дії інших людей?

 

D6.4

Як багато часу Ви витратили на Ваш/Вашої дитини стан здоров'я чи його наслідки?

 

D6.5

Наскільки Ваш/Вашої дитини стан здоров'я вплинув на Вас емоційно?

 

D6.6

Наскільки Ваш/Вашої дитини стан здоров'я виснажив фінансові ресурси родини?

 

D6.7

Чи мала Ваша родина проблеми через Ваші/Вашої дитини проблеми зі здоров'ям?

 

D6.8

Чи мали Ви/Ваша дитина проблеми, коли самостійно щось робили для відпочинку чи задоволення?

 

6.9

Оцінка домену7

0,00 %

 

 

Загальна оцінка8

0,00 %

H1

Скільки днів були ці труднощі впродовж останніх 30 днів?

 

H2

Скільки днів впродовж останніх 30 днів Ви/Ваша дитина повністю були не в змозі виконувати свої звичайні заняття чи роботу через Ваш/Вашої дитини стан здоров'я?

 

H3

Скільки за останніх 30 днів (не рахуючи днів, коли Ви/Ваша дитина повністю були не в змозі) було днів, коли Ви/Ваша дитина скоротили або зменшили свої звичайні заняття чи роботу через Ваш/Вашої дитини стан здоров'я?

 


* Зазначається за згодою батьків. Не зазначається з 01 січня 2020 року.

** Заповнюється шляхом опитування батьків / законних представників чи повнолітньої дитини.

*** Зазначається з 01 січня 2020 року згідно з МКФ-ДП. До 01 січня 2020 року враховується для визначення відповідно рівня підтримки у разі відсутності нозології за пунктом 1 Критеріїв для розподілу субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на надання державної підтримки особам з особливими освітніми потребами, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 травня 2019 року N 1060.

**** Зазначається відповідно до Критеріїв для розподілу субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на надання державної підтримки особам з особливими освітніми потребами, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 травня 2019 року N 1060, для подальшого врахування інклюзивно-ресурсним центром у Висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини (додаток 5 до Положення про інклюзивно-ресурсний центр, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 12 липня 2017 року N 545 (Постанова N 545)).

1 Для оцінки відповідей використовується така шкала: 0 - відсутні труднощі, 1 - легкі труднощі, 2 - помірні труднощі, 3 - важкі труднощі, 4 - абсолютні труднощі або неможливість виконання.

2 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D1-6/0,24.

3 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D2.1-2.5/0,2.

4 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D3.1-3.4/0,16.

5 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D4.1-4.4/0,16.

6 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D5.1-5.8/0,32.

7 Оцінка здійснюється за формулою: сума значень D6.1-6.8/0,32.

8 Загальна оцінка здійснюється за формулою: сума значень 7, 2.6, 3.5, 4.5, 5.9, 6.9/6.

 

Директор Департаменту
впровадження реформ

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України08 травня 2019 року N 1060

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 травня 2019 р. за N 489/33460

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Висновок про стан функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я дитини, що потребує інклюзивного навчання"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 031/о "Висновок про стан функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я дитини, що потребує інклюзивного навчання" (далі - Висновок).

2. Висновок заповнюється лікарями закладів охорони здоров'я (вторинна (спеціалізована) медична допомога).

3. У Висновку зазначаються:

1) у пунктах 1 - 3 - прізвище, ім'я, по батькові дитини, дата народження та місце проживання;

2) у пункті 4 - діагноз (за згодою батьків / законних представників дитини діагноз не зазначається, пункт не заповнюється з 01 січня 2020 року);

3) у пункті 5 - оцінка рівня функціонування дитини для потреб інклюзивного навчання згідно з додатком до Висновку;

4) у пункті 6 - стан здоров'я дитини згідно з МКФ-ДП;

5) у пункті 7 - рівень підтримки дитини відповідно до Критеріїв для розподілу субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на надання державної підтримки особам з особливими освітніми потребами, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 травня 2019 року N 1060.

4. У кінці Висновку проставляються дата заповнення та підпис лікаря, який заповнив Висновок.

5. Висновок видається батькам / законним представникам дитини у письмовому або електронному вигляді з метою їх подальшого звернення до інклюзивно-ресурсного центру.

6. Строк зберігання Висновку - 15 років.

 

Директор Департаменту
впровадження реформ

А. Гаврилюк




 
 
Copyright © 2003-2019 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали