Звітність

Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам
за __ місяць 20__ року

Подають

Терміни
подання

1. Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.
 
2. Головні лікарі Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, завідуючий Центром лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" забезпечують подання зведеного звіту до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України"

До 5 числа наступного
місяця
 
 
 
до 15 числа наступного
місяця


 
Форма N 56
(місячна)
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України21 березня 2012 року N 182 (Форма N 182
За погодженням з
Держкомстатом
України


Респондент:

Найменування __

Місцезнаходження __________
___

Код за ЄДРПОУ

 


Розділ I. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують антиретровірусну терапію

Таблиця 1000

Найменування

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують антиретровірусну терапію

Кількість осіб, які потребують, але не отримують антиретровірусну терапію

Загальна кількість осіб, які потребують та отримують антиретровірусну терапію

А

Б

1

2

3

Усього,
у тому числі:

1

 

 

 

дорослі від 18 років і старші, усього:

2

 

 

 

з них: чоловіки

2.1

 

 

 

жінки

2.2

 

 

 

діти віком 0 - 18 років, усього:

3

 

 

 

з них: чоловіки

3.1.1

 

 

 

жінки

3.1.2

 

 

 

у тому числі:
діти віком 0 - 3 років включно

3.2.1

 

-

 

діти віком 4 - 10 років включно

3.2.2

 

-

 

діти віком 11 - 14 років включно

3.2.3

 

-

 

діти віком 15 - 18 років

3.2.4

 

 

 

Кількість осіб зі статусом активний туберкульоз

4

 

 

 

Кількість осіб зі статусом активний споживач ін'єкційних наркотиків

5

 

 

 


Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування

Таблиця 2000

Схеми антиретровірусної терапії

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують антиретровірусну терапію

Всього

державний бюджет

глобальний фонд

інші (вказати)

А

В

1

2

3

4

Загальна кількість дорослих та дітей на антиретровірусній терапії

1

 

 

 

 

           у тому числі:
отримують схеми антиретровірусної терапії 1-го ряду, усього

2

 

 

 

 

           у тому числі:
дорослі віком від 18 років і старші

3

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

4

 

 

 

 

           у тому числі:
діти віком 0 - 18 років

5

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

6

 

 

 

 

отримують схеми антиретровірусної терапії 2-го ряду, всього

7

 

 

 

 

           у тому числі:
дорослі віком від 18 років і старші

8

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

9

 

 

 

 

           у тому числі:
діти віком 0 - 18 років

10

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

11

 

 

 

 

отримують схеми антиретровірусної терапії 3-го ряду, усього

12

 

 

 

 

           у тому числі:
дорослі віком від 18 років і старші

13

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

14

 

 

 

 

діти віком 0 - 18 років

15

 

 

 

 

           з них за схемами:
           (вказати)

16

 

 

 

 


 

_________
                      (дата)

 

М. П.

________
                      (підпис)

___________
                   (П. І. Б. керівника закладу)

 

________
                      (підпис)

___________
                          (П. І. Б. виконавця)


Телефон ____,

факс _,

електронна пошта ______


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України21.03.2012 N 182 (Форма N 182)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 травня 2012 р. за N 798/21111


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20__ року"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___місяць 20__ року" (далі - форма N 56).

2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:

отримують АРТ;

потребують АРТ;

отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування.

Інформація передбачає дані стосовно статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком 0 - 3 роки включно, діти віком 4 - 10 років включно, діти віком 11 - 14 років включно та діти віком 15 - 18 років, дорослі); розподілу пацієнтів за статусами: активний туберкульоз, активний споживач ін'єкційних наркотиків; за режимами АРТ: схеми 1-го, 2-го, 3-го рядів; за джерелами фінансування.

4. У закладах охорони здоров'я або структурних підрозділах закладів охорони здоров'я, що здійснюють тільки диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими, заповнюють розділ I. "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують та потребують АРТ" у частині про кількість осіб, які потребують АРТ.

5. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені таким чином: діти віком 0 - 3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4 - 10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11- 14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15-18 років.

6. Форма N 56 складається станом на кінець кожного місяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводять АРТ.

8. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"; N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі" (Форма N 182) (далі - форма N 510-3/о); N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (Форма N 182) (далі - форма N 030-5/о).

9. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми N 56 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 56 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

11. У розділі I таблиці 1000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують та потребують АРТ" відображається кількість осіб, які отримують та потребують АРТ.

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб. Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2 та 3.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається загальна кількість дорослих від 18 років і старше. Дані рядка 2 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 2.1 та 2.2.

11.3. У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків від 18 років і старше.

11.4. У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок від 18 років і старше.

11.5. У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0 - 18 років.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.1.1 та 3.1.2.

Дані рядка 3 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 3.2.1 - 3.2.4.

11.6. У рядку 3.1.1 зазначаються дані про кількість дітей віком 0 - 18 років чоловічої статі.

11.7. У рядку 3.1.2 зазначаються дані про кількість дітей віком 0 - 18 років жіночої статі.

11.8. У рядку 3.2.1 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 0 - 3 років включно.

11.9. У рядку 3.2.2 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4 - 10 років включно.

11.10. У рядку 3.2.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11 - 14 років включно.

11.11. У рядку 3.2.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15 - 18 років.

11.12. У рядку 4 із загальної кількості осіб, вказаних у рядку 1, за кожною із граф зазначають число осіб зі статусом "активний туберкульоз" (далі - ТБ). Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о (Форма N 182). У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний ТБ відповідають коди: Т3 - легеневий ТБ; Т4 - позалегеневий ТБ.

11.13. У рядку 5 із загальної кількості осіб, вказаних в рядку 1, за кожною із граф зазначають кількість осіб зі статусом активний споживач ін'єкційних наркотиків. Інформація наводиться за даними форм N 025/о та N 030-5/о (Форма N 182). У позначеннях до кодів у формі N 030-5/о статусу активний споживач ін'єкційних наркотиків відповідають коди: С3 - не заперечує епізодичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С4 - не заперечує систематичне вживання психоактивних речовин ін'єкційним шляхом; С5 - перебуває у програмі замісної підтримувальної терапії.

11.14. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують АРТ. Дані отримують з форми N 510-3/о (Форма N 182). Дані таблиці 1000, рядка 1, графи 1 повинні дорівнювати даним таблиці 2000, рядка 1, графи 4.

11.15. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які потребують, але не отримують АРТ. Дані отримують з форми N 030-5/о (Форма N 182).

11.16. У графі 3 за всіма рядками зазначається загальна кількість осіб, які отримують АРТ та які потребують, але не отримують АРТ. Дані графи 3 повинні збігатися із підсумком даних граф 1, 2 за всіма рядками.

12. У розділі II таблиці 2000 "ВІЛ-інфіковані особи, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до 1-го, 2-го, 3-го рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0 - 18 років.

12.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами 1-го, 2-го, 3-го рядів. Дані рядка 1 мають збігатися із підсумком даних рядків 2, 7, 12 за всіма графами. Дані таблиці 2000, рядка 1, графи 4 повинні дорівнювати даним таблиці 1000, рядка 1, графи 1.

12.2. У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 2 мають збігатися із підсумком даних рядків 3 та 5 за всіма графами.

12.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 3 мають збігатися із підсумком даних рядка 4 за всіма графами.

12.4. У рядку 4 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 4 має збігатися з даними рядка 3 за всіма графами.

12.5. У рядку 5 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 1-го ряду. Дані рядка 5 мають збігатися із підсумком даних рядка 6 за всіма графами.

12.6. У рядку 6 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 1-го ряду, які отримують діти віком 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 6 має збігатися з даними рядка 5 за всіма графами.

12.7. У рядку 7 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 7 мають збігатися із підсумком даних рядків 8 та 10 за всіма графами.

12.8. У рядку 8 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 8 мають збігатися із підсумком даних рядка 9 за всіма графами.

12.9. У рядку 9 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старше. Підсумок даних рядка 9 має збігатися з даними рядка 8 за всіма графами.

12.10. У рядку 10 за всіма графами зазначається кількість дітей 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 2-го ряду. Дані рядка 10 мають збігатися із підсумком даних рядка 11 за всіма графами.

12.11. У рядку 11 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ 2-го ряду, які отримують діти 0 - 18 років. Підсумок даних рядка 11 має збігатися з даними рядка 10 за всіма графами.

12.12. У рядку 12 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 12 мають збігатися із підсумком даних рядків 13 та 15 за всіма графами.

12.13. У рядку 13 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком 18 років і старше, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 13 мають збігатися із підсумком даних рядка 14 за всіма графами.

12.14. У рядку 15 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 18 років, які отримують схеми АРТ 3-го ряду. Дані рядка 15 мають збігатися із підсумком даних рядка 16 та доданих рядків за всіма графами.

12.15. У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

12.16. У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти Глобального фонду.

12.17. У графі 3 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за інші кошти (якщо такі мають місце).

12.18. У графі 4 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ. Дані стовпчика 4 мають збігатися із підсумком даних граф 1, 2, 3 за всіма рядками.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали