Звітність

Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців,
за місяць 20___ року

Подають

Терміни
подання

1. Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.
 
2. Головні лікарі Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, завідуючий Центром лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" забезпечують подання зведеного звіту до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України"

до 5 числа наступного
місяця
 
 
 
до 15 числа наступного
місяця


 
Форма N 57
(місячна)
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України21 березня 2012 року N 182 (Форма N 182
За погодженням з
Держстатом
України


Респондент:

Найменування __

Місцезнаходження __________
___

Код за ЄДРПОУ

 


Розділ I. Дорослі та діти, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті _________ місяць _____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24, 36 ... місяців

Таблиця 1000

Контингент когорти

Номер
рядка

Термін антиретровірусної терапії в когорті

0 міс.

6 міс.

12 міс.

24 міс.

36 міс.

А

Б

1

2

3

4

5

Кількість осіб, які почали антиретровірусну терапію у цьому закладі охорони здоров'я

1

 

 

 

 

 

Кількість осіб, які були переведені з іншого закладу охорони здоров'я

2

 

 

 

 

 

Кількість осіб, які були переведені до іншого закладу охорони здоров'я

3

 

 

 

 

 

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (склад когорти), усього,
у тому числі:

4

 

 

 

 

 

отримують антиретровірусну терапію, усього

4.1

 

 

 

 

 

з них:
початкову схему 1-го ряду

4.1.1

 

 

 

 

 

замінену схему 1-го ряду

4.1.2

 

 

 

 

 

схему 2-го ряду

4.1.3

 

 

 

 

 

схему 3-го ряду

4.1.4

 

 

 

 

 

померли

4.2

 

 

 

 

 

перервали антиретровірусну терапію, усього

4.3

 

 

 

 

 

з них:
з немедичних причин

4.3.1

 

 

 

 

 

з медичних причин

4.3.2

 

 

 

 

 

Кількість осіб, обстежених на СД4, усього

5

 

 

 

 

 

з них:
кількість осіб із СД4 більше 350 кл/мкл (діти: до 12 міс. > 25 %, 12 - 35 міс. > 20 %, 36 міс. і старші > 15 %)

5.1

 

 

 

 

 

Кількість осіб, обстежених на вірусне навантаження, усього

6

 

 

 

 

 

з них:
кількість осіб з невизначальним рівнем вірусного навантаження

6.1

 

 

 

 

 

Кількість осіб з визначеним функціональним статусом, усього

7

 

 

 

 

 

у тому числі:
Р - фізична активність необмежена

7.1

 

 

 

 

 

А - фізична активність обмежена

7.2

 

 

 

 

 

Л - фізична активність значно обмежена

7.3

 

 

 

 

 

Кількість осіб з визначеною прихильністю, усього

8

Х

 

 

 

 

у тому числі:
з високою (В)

8.1

Х

 

 

 

 

з низькою (Н)

8.2

Х

 

 

 

 


 

_________
                    (дата)

 

М. П.

________
                    (підпис)

___________
      (П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

 

________
                    (підпис)

___________
                             (П. І. Б. виконавця)


Телефон ____,

факс _,

електронна пошта ______


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України21.03.2012 N 182 (Форма N 182)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 травня 2012 р. за N 799/21112


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за місяць 20___ року"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 57 "Звіт про дорослих та дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті та лікуються 6, 12, 24, 36 ... місяців, за місяць 20__ року" (місячна) (далі - форма N 57).

Форму N 57 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

2. Термін, що застосовується:

когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

3. Форма N 57 - це когортний звіт, який оцінює АРТ. У найменуванні розділу I прописується найменування когорти. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2009, КВІ 2010).

4. У формі N 57 зазначається інформація про функціональний стан пацієнтів, який позначається як функціональний статус Р, А, Л та умовно визначається ступенем активності та працездатності. Функціональний статус: Р - фізична активність не обмежена, здатний до виконання регулярної праці та повсякденної діяльності; А - фізична активність обмежена, не здатний до виконання регулярної праці, здатний до самообслуговування; Л - фізична активність значно обмежена, не здатний до самообслуговування, потребує сторонньої допомоги.

Прихильність до АРТ лікування:

високий рівень (В), прихильність понад 95 %;

низький рівень (Н), прихильність 95 % та менше.

5. Оцінка лікування в когорті проводиться через 6, 12, 24, 36 ... місяців після початку АРТ.

6. Форма N 57 заповнюється та подається з наростаючим підсумком за когортами, які розпочали лікування 6, 12, 24, 36 ... місяців тому, відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форма N 57 заповнюється та подається щомісяця з оцінкою лікування різних когорт, термін лікування яких на звітний місяць становить 6, 12, 24, 36 ... місяців, до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України" відповідальною особою підпорядкованого закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

8. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

9. В адресній частині форми N 57 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу, код за ЄДРПОУ.

10. У кінці форми N 57 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 57 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

11. У таблиці 1000 розділу I. "Дорослі та діти, які розпочали АРТ у когорті ____ місяць ____ рік та лікуються 0, 6, 12, 24, 36 ... місяців" зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ в когорті 6, 12, 24, 36 ... місяців тому, які отримують схеми АРТ 1-го ряду, замінені схеми АРТ 1-го ряду, схеми АРТ 2-го ряду, схеми АРТ 3-го ряду, функціонального статусу прихильності до лікування, кількості осіб, що були переведені до інших лікувально-профілактичних закладів, перервали лікування або померли. Також відображаються кількість осіб, обстежених на СД4, і вірусне навантаження (далі - ВН).

11.1. У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я. Дані в рядку 1 за графами 2, 3, 4, 5 мають збігатися з даними графи 1.

11.2. У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені з іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.3. У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, що були переведені до іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

11.4. У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3. Дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та без урахування рядка 3.

11.5. У рядку 4.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД в когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ у когорті. Дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4. Дані рядка 4.1 мають збігатися з даними рядків 7 та 8.

11.6. У рядку 4.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ 1-го ряду.

11.7. У рядку 4.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ 1-го ряду.

11.8. У рядку 4.1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 2-го ряду.

11.9. У рядку 4.1.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ 3-го ряду.

11.10. У рядку 4.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість у когорті, які померли.

11.11. У рядку 4.3 із загального числа ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ з будь-якої причини на кінець звітного періоду, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.12. У рядку 4.3.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з немедичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.13. У рядку 4.3.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які перервали АРТ у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4.3), за всіма графами зазначають кількість осіб, які перервали АРТ у когорті з медичних причин, окрім тих, хто помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

11.14. У рядку 5 за всіма графами зазначають кількість осіб в когорті, обстежених на СД4.

11.15. У рядку 5.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на СД4 у когорті на кінець звітного періоду (рядок 5), за всіма графами зазначають кількість осіб, які мають показники СД4 більше 350 кл/мкл (для дітей віком до 12 місяців рівень СД4 > 25 %, віком 12 - 35 місяців СД4 > 20 %, віком від 36 місяців і старші СД4 > 15 %).

11.16. У рядку 6 за всіма графами зазначається кількість осіб в когорті, обстежених на вірусне навантаження (далі - ВН).

11.17. У рядку 6.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які обстежені на ВН у когорті на кінець звітного періоду (рядок 6), за всіма графами зазначається кількість осіб з невизначальним рівнем ВН.

11.18. У рядку 7 за всіма графами зазначається кількість осіб у когорті, яким визначено функціональний статус. Дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 7.1, 7.2, 7.3. Також дані рядка 7 за кожною з граф мають збігатися з даними рядка 4.1.

11.19. У рядку 7.1 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Р. Це особи, у яких фізична активність не обмежена, здатні до виконання праці та повсякденної діяльності.

11.20. У рядку 7.2 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті на кінець звітного періоду (рядок 7) за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом А. Це особи, у яких фізична активність обмежена, не здатні до виконання праці, не здатні до самообслуговування.

11.21. У рядку 7.3 за всіма графами із загальної кількості осіб в когорті, яким визначено функціональний статус в когорті, на кінець звітного періоду (рядок 7), за всіма графами зазначається кількість осіб з функціональним статусом Л. Це особи, у яких фізична активність значно обмежена, не здатні до самообслуговування, потребують сторонньої допомоги.

11.22. У рядку 8 за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб у когорті, яким визначена прихильність до АРТ. Дані рядка 8 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 8.1, 8.2. Також дані рядка 8 за кожною з граф мають відповідати даним рядка 4.1.

11.23. У рядку 8.1 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1), зазначається кількість осіб з високою прихильністю (В). Це особи, у яких прихильність до лікування понад 95 %.

11.24. У рядку 8.2 із загальної кількості осіб у когорті з визначеною прихильністю в когорті на кінець звітного періоду (рядок 8) за всіма графами (окрім графи 1) зазначається кількість осіб з низькою прихильністю (Н). Це особи, у яких прихильність 95 % та менше.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали