Звітність

Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20__ рік

Подають

Терміни
подання

1. Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.
 
2. Головні лікарі Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, завідуючий Центром лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" забезпечують подання зведеного звіту до ДУ "Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України"

 
 
5 січня 
 
 
 
10 січня


 
Форма N 58
(річна)
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України21 березня 2012 року N 182 (Форма N 182
За погодженням з
Держстатом
України


Респондент:

Найменування __

Місцезнаходження __________
 

Код за ЄДРПОУ

 


Розділ I. Профілактика та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

_
(місцезнаходження та найменування закладу охорони здоров'я)

Таблиця 1000


Найменування показника

Номер
рядка

Кількість осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу у звітному році
(код Т7)

Кількість осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році
(коди Т3, Т4, Т5)

А

Б

1

2

Усього ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом

1

 

 

з них: чоловіків

1.1.1

 

 

           жінок

1.1.2

 

 

у тому числі діти віком 0 - 18 років

1.2

 

 

У тому числі ВІЛ-інфіковані, які отримують антиретровірусну терапію

1.3

 

 


Розділ II. ВІЛ-інфіковані особи, які інфіковані вірусами гепатитів B та C

_
(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Таблиця 2000


Найменування показника

Номер
рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб

усього

у тому числі з графи 1 діти віком 0 - 18 років

А

Б

1

2

Кількість осіб, інфікованих вірусом гепатиту C (коди Г3 - Г6)

1

 

 

Кількість осіб з активним гепатитом C, які потребують лікування
(коди Г4, Г11)

2

 

 

Кількість осіб з активним гепатитом C, які отримують та/або отримали лікування гепатиту C (коди Г5, Г6)

3

 

 

Кількість осіб, інфікованих вірусом гепатиту B (коди Г7 - Г9)

4

 

 

Кількість осіб з активним гепатитом B, які потребують лікування (коди Г8, Г12)

5

 

 

Кількість осіб, інфікованих гепатитом B, які отримують АРТ з препаратами TDF/FTC (коди Г7 - Г9)

6

 

 

Кількість осіб, інфікованих гепатитом B, які отримують АРТ з препаратами TDF/3TC (коди Г7 - Г9)

7

 

 

Кількість осіб, щеплених проти гепатиту B (код Г10)

8

 

 

Кількість осіб, інфікованих вірусами гепатитів B та C (код Г13)

9

 

 

Кількість осіб з активними гепатитами B та C (код Г14)

10

 

 


 

_________
                    (дата)

 

М. П.

________
                    (підпис)

___________
      (П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

 

________
                    (підпис)

___________
                          (П. І. Б. виконавця)


Телефон ____,

факс _,

електронна пошта ______


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України21.03.2012 N 182 (Форма N 182)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
18 травня 2012 р. за N 800/21113


ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20____ рік"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (річна) "Звіт про проведення діагностики, профілактики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, за 20____ рік" (далі - форма N 58).

2. Форма N 58 заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. Форма N 58 заповнюється лікарем або медичною сестрою.

4. Форма N 58 відображає інформацію щодо профілактики, діагностики та лікування туберкульозу та вірусних гепатитів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Інформація передбачає дані стосовно статевого (чоловіки, жінки) та вікового (діти віком 0 - 18 років та дорослі) розподілу пацієнтів.

5. Форма N 58 складається за звітний рік та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 58 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"; N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (Форма N 182) (далі - форма N 030-5/о).

7. У Формі N 58 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

8. У кінці форми N 58 обов'язково мають бути зазначені цифровим способом дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форма N 58 повинна бути підписана керівником закладу охорони здоров'я та завірена печаткою закладу охорони здоров'я.

9. У таблиці 1000 розділу I. "Профілактика та лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів" відображається кількість осіб, які отримують та отримали профілактику та лікування туберкульозу.

9.1. Інформація за всіма графами надається на основі даних графи 15 "Статус ТБ" частини Г. "Результати спостереження та лабораторних досліджень" форми N 030-5/о (Форма N 182).

9.2. У рядку 1 за всіма графами наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом. Дані рядка 1 за кожною із граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1.1.1, 1.1.2.

9.3. У рядку 1.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих чоловіків.

9.4. У рядку 1.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих жінок.

9.5. У рядку 1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дітей віком 0 - 18 років.

9.6. У рядку 1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб (рядок 1) за кожною із граф зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих, які отримують антиретровірусну терапію.

9.7 У графі 1 за всіма рядками зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали профілактичне лікування туберкульозу у звітному році (код Т7).

9.8. У графі 2 за всіма рядками зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали лікування туберкульозу у звітному році (коди Т3, Т4, Т5).

9.9. У рядку 1.3 графи 2 зазначається інформація про загальну кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію та станом на кінець звітного року розпочали лікування туберкульозу незалежно від того, чи було розпочато антиретровірусну терапію до призначення лікування туберкульозу, чи після.

10. У таблиці 2000 розділу II. "ВІЛ-інфіковані особи, які інфіковані вірусами гепатитів B та C за ______ рік" відображається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусами гепатитів B, C та потребують, отримують чи отримали лікування з приводу гепатитів B та C.

10.1. Інформація за кожною із граф надається на основі даних графи 16 "Статус ВГ" частини Г. "Результати спостереження та лабораторних досліджень" форми N 030-5/о (Форма N 182) відповідно до частини Д. "Пояснення до кодів" форми N 030-5/о.

10.2. У рядку 1 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту C (коди Г3 - Г6, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.3. У рядку 2 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом C, які потребують лікування (коди Г4, Г11, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.4. У рядку 3 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом С, які отримують та/або отримували лікування гепатиту C (коди Г5, Г6, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.5. У рядку 4 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.6. У рядку 5 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб з активним гепатитом B, які потребують лікування (коди Г8, Г12, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.7. У рядку 6 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B та отримують антиретровірусну терапію препаратами TDF/FTC (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.8. У рядку 7 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які інфіковані вірусом гепатиту B та отримують антиретровірусну терапію препаратами TDF/3TC (коди Г7 - Г9, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.9. У рядку 8 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які отримали щеплення проти гепатиту B (код Г10, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.10. У рядку 9 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, як інфіковані вірусами гепатитів B та C (код Г13, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.11. У рядку 10 за кожною із граф наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які мають активні гепатити B та C (код Г14, форма N 030-5/о (Форма N 182)).

10.12. У графі 1 за всіма рядками наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб дорослих та дітей віком 0 - 18 років.

10.13. У графі 2 за всіма рядками із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб, вказаних у графі 1, наводиться інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дітей віком 0 - 18 років.

 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України21.03.2012 N 182 (Форма N 182)


Згода на обробку персональних даних

Я, __________,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
даю згоду _____ на обробку даних про себе, зазначених у
                                       (найменування закладу охорони здоров'я)

первинній обліковій документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 березня 2012 року N 182 "Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення" (Форма N 182) та на виконання Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки".


_______
                   (дата)

 

 
(підпис)


 

Директор Департаменту
лікувально-профілактичної допомоги

М. К. Хобзей





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали