МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

19.02.2018

м. Київ

N 117

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
14 березня 2018 р. за N 295/31747

Про затвердження Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень

Відповідно до частини тринадцятої статті 117 Кодексу цивільного захисту України ( N 5403-VI) та пункту 21 Положення про порядок проходження служби цивільного захисту особами рядового і начальницького складу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2013 р. N 593 (Постанова N 593),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень, що додається.

2. Департаменту формування політики щодо підконтрольних Міністрові органів влади та моніторингу МВС (Боднар В. Є.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства надзвичайних ситуацій України від 13.06.2012 N 892 "Про затвердження Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності" (Порядок N 892), зареєстрований у Міністерстві юстиції України 05 липня 2012 року за N 1123/21435.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Голову Державної служби України з надзвичайних ситуацій Чечоткіна М. О.

 

Міністр

А. Б. Аваков

ПОГОДЖЕНО:

 

Керівник Секретаріату Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Голова СПО
об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

В. о. Міністра
охорони здоров'я України

У. Супрун

Міністр соціальної
політики України

А. Рева

Голова Державної служби
України з надзвичайних ситуацій

М. Чечоткін

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ України
19 лютого 2018 року N 117

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2018 р. за N 295/31747

ПОРЯДОК
тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень

I. Загальні положення

1. Цей Порядок розроблено відповідно до частини тринадцятої статті 117 Кодексу цивільного захисту України ( N 5403-VI), пункту 21 Положення про порядок проходження служби цивільного захисту особами рядового і начальницького складу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2013 року N 593 (Постанова N 593), та з урахуванням вимог Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13 листопада 2001 року N 455, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 04 грудня 2001 року за N 1005/6196 (далі - наказ МОЗ N 455).

2. Цей Порядок визначає механізм (процедуру) тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту (далі - особи рядового і начальницького складу) у разі захворювань, травм або поранень та інших причин тимчасової непрацездатності, а також порядок і умови видачі, продовження терміну дії та обліку документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність осіб рядового і начальницького складу, здійснення контролю за правильністю їх видачі.

II. Порядок тимчасового звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності

1. Особи рядового і начальницького складу тимчасово звільняються від виконання службових обов'язків на підставі документа, що засвідчує їх тимчасову непрацездатність, виданого на підставі наказу МОЗ N 455.

2. Особи рядового і начальницького складу зобов'язані повідомляти безпосередньому керівнику (начальнику) про своє перебування на лікарняному.

3. Вийшовши на службу після закінчення лікування, особи рядового і начальницького складу подають до підрозділу по роботі з персоналом документ, що засвідчує їх тимчасову непрацездатність.

Звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю та вихід їх на службу оформлюються наказом органу, підрозділу цивільного захисту.

4. Тимчасове звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу в разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із захворюванням чи травмою, отриманими в період проходження служби, надається на весь період тимчасової непрацездатності до її відновлення, але на строк не більше ніж чотири місяці безперервно, а в разі захворювання на туберкульоз - на період не більше десяти місяців безперервно з дня настання непрацездатності. Продовження строку лікування здійснюється на підставі висновку штатних лікарсько-експертних комісій ДСНС (далі - ЛЕК).

5. Особам рядового і начальницького складу, які перебувають на лікуванні у зв'язку із захворюванням, травмуванням, що отримані під час виконання службових обов'язків, звільнення надається до дня закінчення лікування та виходу на службу або дня звільнення зі служби цивільного захисту за станом здоров'я на підставі висновку ЛЕК.

6. Тимчасове звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності відбувається в день установлення непрацездатності уповноваженою на це особою.

7. Черговий фельдшер відстороняє від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу за станом здоров'я у вечірньо-нічний час несення служби та вихідні і святкові дні шляхом заповнення довідки (додаток 1). Хворий надалі повинен звернутися до лікаря. Фельдшер доповідає про відсторонення особи від несення служби начальнику чергової зміни підрозділу Оперативно-рятувальної служби цивільного захисту.

III. Тимчасове звільнення від виконання службових обов'язків курсантів (ліцеїстів) навчальних закладів цивільного захисту

1. Курсант (ліцеїст) навчального закладу цивільного захисту (далі - навчальний заклад) у разі захворювання звертається до старшини навчального закладу, який записує його до Книги запису хворих (додаток 2) та у супроводі відповідальної особи направляє його до закладу охорони здоров'я навчального закладу.

Черговий медичний працівник контролює прибуття на прийом усіх курсантів (ліцеїстів), записаних до Книги запису хворих, та реєструє їх у Журналі реєстрації амбулаторних пацієнтів (Форма N 110), форму якого затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 (Форма N 110), зареєстровано у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі - наказ МОЗ N 110).

2. Висновки лікарів закладів охорони здоров'я навчального закладу щодо тимчасового (часткового) відсторонення особи від занять з фізичної та стройової підготовки, несення служби в нарядах або повного звільнення курсантів (ліцеїстів) від виконання службових обов'язків заносяться до форми первинної медичної документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом МОЗ N 110 (Форма N 110), та дублюються в Книзі запису хворих.

3. Після одержання медичної допомоги курсанти (ліцеїсти) повертаються в розташування навчального підрозділу в супроводі відповідальної особи. Відповідальна особа подає Книгу запису хворих керівнику навчального підрозділу для ознайомлення.

Згідно з висновком лікаря, зазначеним у Книзі запису хворих, керівник навчального підрозділу дає відповідні вказівки підлеглим та контролює їх виконання.

4. Про госпіталізацію курсантів (ліцеїстів) до закладів охорони здоров'я комунальної або державної форми власності та повернення їх після лікування керівники навчальних підрозділів інформують відповідним рапортом (за погодженням з відповідальною особою закладу охорони здоров'я навчального закладу) керівника навчального закладу.

5. Госпіталізація курсанта (ліцеїста) до закладів охорони здоров'я комунальної або державної форми власності та повернення його з лікування реєструються в Журналі обліку хворих, направлених на стаціонарне лікування (додаток 3), та оформляються розпорядчими актами навчального закладу.

6. У разі захворювання під час канікулярної відпустки курсант (ліцеїст) інформує про це керівника навчального підрозділу та після повернення подає до навчального закладу документ, що засвідчує його тимчасову непрацездатність.

IV. Порядок видачі довідки про тимчасову непрацездатність

1. Особи рядового і начальницького складу тимчасово звільняються від виконання службових обов'язків на підставі документа, що засвідчує їх тимчасову непрацездатність:

довідки про тимчасову непрацездатність особи рядового або начальницького складу служби цивільного захисту (додаток 4) (далі - довідка про тимчасову непрацездатність), виданої закладом охорони здоров'я ДСНС (далі - ЗОЗ ДСНС);

документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність, виданого іншими державними або комунальними закладами охорони здоров'я відповідно до наказу МОЗ N 455.

2. Довідка про тимчасову непрацездатність видається ЗОЗ ДСНС, в яких особи рядового і начальницького складу перебувають на медичному обслуговуванні, у разі пред'явлення документа, що засвідчує особу непрацездатного.

3. Видача довідки про тимчасову непрацездатність лікарем (фельдшером) і продовження довідки про тимчасову непрацездатність лікарем здійснюються тільки після огляду хворого, про що в Медичній книжці особи рядового або начальницького складу (рятувальника) (додаток 5) та Медичній карті амбулаторного хворого (Форма N 110) здійснюється відповідний запис з обґрунтуванням тимчасової непрацездатності.

4. Лікар ЗОЗ ДСНС особисто видає довідку про тимчасову непрацездатність строком до 5 календарних днів з наступним продовженням її до 10 календарних днів залежно від тяжкості захворювання.

Якщо непрацездатність триває понад 10 календарних днів, продовження довідки про тимчасову непрацездатність здійснюється лікуючим лікарем спільно із керівником ЗОЗ ДСНС строком до 30 днів, а надалі - лікарсько-консультаційною комісією (далі - ЛКК) закладу охорони здоров'я, до якого прикріплені на медичне обслуговування особи рядового і начальницького складу, після комісійного огляду хворого з періодичністю не рідше одного разу на 10 днів, але не більше строку, установленого для направлення на ЛЕК.

У разі якщо захворювання потребує тривалого лікування (важкі травми, туберкульоз тощо), періодичність оглядів ЛКК з продовженням звільнення від виконання службових обов'язків може бути не рідше одного разу на 20 днів залежно від тяжкості перебігу захворювання.

5. У ЗОЗ ДСНС, штатним розписом яких передбачено тільки одну посаду лікаря, довідку про тимчасову непрацездатність може продовжувати особисто лікар до 14 днів. У разі подальшої тимчасової непрацездатності особи рядового або начальницького складу лікар направляє особу рядового або начальницького складу до ЛКК закладу охорони здоров'я, на медичне забезпечення до якого вона прикріплена.

6. У підрозділах, де посаду лікаря не передбачено штатом або не укомплектовано, фельдшер (начальник (завідувач) фельдшерського пункту) видає довідку про тимчасову непрацездатність особам рядового і начальницького складу на строк не більше 3 діб з урахуванням характеру захворювання та тяжкості його перебігу та подальшим направленням хворого до лікаря в разі збереження тимчасової непрацездатності.

7. Діагноз первинний, діагноз заключний та шифр захворювання у довідці про тимчасову непрацездатність зазначаються виключно за письмовою згодою хворого згідно з пунктом 3.2 Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03 листопада 2004 року N 532/274/136-ос/1406, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 17 листопада 2004 року за N 1456/10055. В іншому випадку первинний та заключний діагнози не вказуються.

8. Довідка про тимчасову непрацездатність видається особам рядового і начальницького складу в день установлення непрацездатності.

9. Особам рядового і начальницького складу, які звернулися по медичну допомогу після завершення робочого дня та визнані непрацездатними, довідка про тимчасову непрацездатність може видаватися за їх згодою з наступного календарного дня.

10. Довідка про тимчасову непрацездатність реєструється в Журналі реєстрації довідок про тимчасову непрацездатність (додаток 6).

11. Особам рядового і начальницького складу, яких не визнано тимчасово непрацездатними, лікар (фельдшер) ЗОЗ ДСНС видає довідку довільної форми з позначкою про час звернення до ЗОЗ ДСНС.

12. Тимчасово непрацездатним особам рядового і начальницького складу, направленим ЗОЗ ДСНС на консультацію, обстеження, лікування та медичну реабілітацію до інших закладів охорони здоров'я, довідка про тимчасову непрацездатність видається на весь час (період), необхідний для проведення консультації, обстеження та лікування.

13. У разі тимчасової непрацездатності осіб рядового і начальницького складу, зумовленої захворюванням або травмою внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням, що підтверджується медичним оглядом для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння, видається документ про тимчасову непрацездатність з обов'язковим зазначенням у ньому, у Медичній книжці особи рядового або начальницького складу та Медичній карті амбулаторного хворого (Форма N 110) про перебування хворого в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння.

14. Особам рядового і начальницького складу, які захворіли під час щорічної основної відпустки або щорічної додаткової відпустки, цю відпустку продовжує після їх одужання керівник (начальник), який її надав, на кількість невикористаних днів відпустки, що відображається у відповідних розпорядчих актах територіальних органів, підрозділів ДСНС.

15. Записи в документах, що засвідчують тимчасову непрацездатність осіб рядового і начальницького складу, здійснюють уповноважені посадові особи в частині, що їх стосується.

V. Контроль за дотриманням Порядку

1. Контроль за дотриманням медичними працівниками ЗОЗ ДСНС цього Порядку здійснюють у межах компетенції начальники медичного структурного підрозділу територіального органу ДСНС.

2. Організація зберігання та обліку бланків документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність, покладається на керівника ЗОЗ ДСНС.

3. За порушення порядку видачі та заповнення документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність, медичні працівники відповідають згідно із законодавством України.

 

Директор Департаменту
формування політики щодо
підконтрольних Міністрові органів
влади та моніторингу МВС

В. Є. Боднар

 

Додаток 1
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 7 розділу II)

Кутовий штамп

Довідка

Видана ______
                                                                                     (звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_
про те, що він (вона) з ______ ___ 20__ р. за станом здоров'я
                                                                (час, дата)
відсторонений(а) від виконання службових обов'язків.

Діагноз ______
_

Рекомендовано
___ 20__ р. звернутися до лікаря _________
                                                                                                                                                       (заклад охорони здоров'я)
_
                                                                                                        (інші рекомендації)

Черговий фельдшер

___
(підпис)

___
(ініціали, прізвище)

 

Додаток 2
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 1 розділу III)

КНИГА
запису хворих

_
(назва навчального підрозділу)

N з/п

Спеціальне звання, прізвище, ініціали

Висновок лікаря

Рішення керівника

 

 

Число, місяць

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Черговий по підрозділу

_
(підпис)

________
(спеціальне звання, прізвище)

 

Додаток 3
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 5 розділу III)

ЖУРНАЛ
обліку хворих, направлених на стаціонарне лікування

______
(найменування закладу охорони здоров'я ДСНС)

Розпочато ___ 20__ р.

Закінчено ___ 20__ р.

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Рік народження

Назва підрозділу

Діагноз під час направлення

Найменування закладу охорони здоров'я та дата прибуття хворого

Заключний діагноз

Дата вибуття із закладу охорони здоров'я

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток 4
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 1 розділу IV)

Довідка N ______
про тимчасову непрацездатність особи рядового або начальницького складу служби цивільного захисту
(первинна, продовження довідки N ___
(потрібне підкреслити))

_
(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Видана ___ 20__ р.           лікарем _________
__
                                (спеціальне звання, прізвище, ім'я, по батькові тимчасово непрацездатного та місце служби)

Вік _______
(повних років)

Медична карта амбулаторного хворого N ______
Медична карта стаціонарного хворого N ______

Діагноз первинний

Діагноз заключний

 

 

Шифр МКХ-10 ________

Причина тимчасової непрацездатності: захворювання загальне - 1; професійне та його наслідки - 2; наслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції - 3; травма під час служби та її наслідки - 4; невиробнича травма - 5; карантин - 6; медична реабілітація та санаторно-курортне лікування - 7; вагітність та пологи - 8; ортопедичне протезування - 9; догляд за хворим членом сім'ї (вік) - 10.

Режим

Відмітка про порушення режиму

Підпис лікаря

 

 

 

Перебував у стаціонарі з ___ по ___ 20__ р.

Тимчасове звільнення від виконання службових обов'язків:

З
(число, місяць, рік)

До якого числа включно
(словами число, місяць)

Прізвище лікаря

Підпис, печатка лікаря

 

 

 

 

Приступити до виконання службових обов'язків

_
              (словами число, місяць)

___________
(посада, прізвище лікаря)

Печатка
закладу охорони
здоров'я

Продовжує хворіти
Видано довідку про тимчасову
непрацездатність (продовження) N _______


(підпис лікаря)

(Зворотний бік довідки про тимчасову непрацездатність)

Особа рядового або начальницького складу, яка одержала довідку про тимчасову непрацездатність, виконує призначений лікарем режим і з'являється на прийом у визначений строк.

Довідка про тимчасову непрацездатність без номера, штампа і печатки закладу охорони здоров'я недійсна.

Особа, яка не закрила довідку про тимчасову непрацездатність, до виконання службових обов'язків не допускається.

Після відновлення працездатності і закриття довідки про тимчасову непрацездатність особа рядового або начальницького складу прибуває на службу в зазначений строк. Довідка про тимчасову непрацездатність пред'являється безпосередньо начальнику і передається до підрозділу по роботі з персоналом.

 

Додаток 5
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 3 розділу IV)

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
З НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

 

МЕДИЧНА КНИЖКА
особи рядового або начальницького складу
(рятувальника)

 

 

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА УКРАЇНИ З НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

 

МЕДИЧНА КНИЖКА
особи рядового або начальницького складу
(рятувальника)

_
(прізвище,
_
ім'я, по батькові)
 
 

                                                                                                                 ___ 20__ року
                                                                                                                                      (дата заповнення)

ВСТУП

Медична книжка призначена для здійснення контролю за станом здоров'я особи рядового або начальницького складу, реалізації лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів.

Медична книжка заповнюється лікарями (фельдшерами) закладів охорони здоров'я Державної служби України з надзвичайних ситуацій та зберігається в цих закладах охорони здоров'я і видається на руки в разі направлення на медичне обстеження, стаціонарне лікування, зміни місця проходження служби та звільнення зі служби.

Медична книжка може знаходитися на зберіганні в особи рядового або начальницького складу в разі її перебування на медичному забезпеченні в закладі охорони здоров'я іншого центрального органу виконавчої влади. У разі звернення по медичну допомогу (обстеження) особа рядового або начальницького складу повинна прибути до закладу охорони здоров'я з Медичною книжкою для занесення до неї діагнозу захворювання та результатів обстеження.

Кількість сторінок у розділах Медичної книжки "Дані щорічної диспансеризації за 20__ рік", "Річний епікриз за результатами диспансеризації", "Дані спостереження за станом здоров'я", "Функціональні дослідження", "Лабораторні дослідження" та "Рентгенологічні дослідження" має задовольняти потребу на весь період проходження служби особою рядового або начальницького складу.

Загальні відомості

 
ФОТО
3,5 х 4,5 см
 
 
 
 


___
                                                                    (прізвище,
___
                                                                 ім'я, по батькові)

Дата народження

Група крові _____ Резус-фактор

Спеціальне звання

Назва підрозділу ДСНС

Посада

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Служба в ДСНС з __________
                                                                                                                          (дата, місяць, рік)

Сімейний стан _

Місце проживання _________
__
__
__

Домашній телефон ________

Службовий телефон _______

Мобільний телефон ________

Анамнез

1. Спадковість (сімейний анамнез) ________
__
__
__
__

2. Алергологічний анамнез (нетерпимість до ліків, алергічні реакції)
__
__
__
__
__

3. Перенесені захворювання та відомості про звернення по медичну допомогу до закладу охорони здоров'я

N з/п

Дата

Найменування закладу охорони здоров'я

Діагноз

Лікування
(амбулаторне, стаціонарне)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Особливі відмітки ________
__
__
__
__

Дані первинного медичного огляду

1. Скарги _____

2. Антропометричні дані

Зріст (см)

 

Вага (кг)

 

3. Дані досліджень

N з/п

Дослідження

Дата проведення та результат

1

Клінічний аналіз крові

 

2

Загальний аналіз сечі

 

3

Флюорографія органів грудної клітки

 

4

ЕКГ

 

4. Результати медичного огляду фахівцями

Фахівці

Результати огляду

Терапевт

 

Хірург

 

Невропатолог

 

Психіатр

 

Окуліст

 

Отоларинголог

 

Дерматовенеролог

 

Гінеколог

 

Стоматолог

а) дані огляду і діагноз стоматолога (пишеться "так", "ні" замість графи "Інші захворювання";

б) умовні позначення зубної формули: зуб здоровий - З; відсутній - В; непрорізаний - НП; корінь - КН; карієс - К; пульпіт - П; гангрена - Г; гранульома - ГР; підлягає видаленню - Е; коронка металева - КМ; мостовий протез - М; знімний протез - ЗП; Пломба - Пл.

 

___ 20__ року

Лікар _______
                              (підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

Діагноз

 

Група стану здоров'я
(I, II, III)

 

Чи взятий на облік динамічного лікарського спостереження (так, ні), якими спеціалістами

 

Група занять з фізичної підготовки
(I, II, III, IV, V, VI)

 

Профілактичні щеплення

Дата

Назва вакцини

Серія та номер

Реакція

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дані щорічної диспансеризації за 20__ рік

1. Скарги на ___
__

2. Антропометричні дані: зріст (см) __________, вага (кг) ___________

3. Дані досліджень

N з/п

Дослідження

Дата проведення та результат

1

Клінічний аналіз крові

 

2

Загальний аналіз сечі

 

3

Флюорографія органів грудної клітки

 

4

Електрокардіографічні дослідження

 

5

Інші дослідження

 

4. Результати медичного огляду фахівцями

Фахівці

Результати огляду (засвідчується підписом та особистою печаткою)

Терапевт

 

Хірург

 

Невропатолог

 

Психіатр

 

Окуліст

 

Отоларинголог

 

Дерматовенеролог

 

Гінеколог

 

Інші лікарі/спеціалісти (за потреби)

 

Стоматолог

 

___ 20__ року

Лікар _______
                              (підпис)

_________
(ініціали, прізвище)

 
 
1.

                                                                  РІЧНИЙ ЕПІКРИЗ
                                             за результатами диспансеризації у 20___ році   ___________    ____  
Діагноз основного захворювання                                                                                                          
_________
_________
_________
_________
_________
_________
супутніх захворювань                                                                                                                              
_________
_________
_________
_________
уперше виявлених під час диспансеризації                                                                                           
_________
_________
_________

2.

Працевтрати за рік                                                                                                                                   
                                                                                  (кількість днів працевтрати амбулаторно та стаціонарно)

3.

Працездатність: збережена, знижена, без змін                                                                                      

4.

Профілактичне та планове лікування                                                                                                     

5.

Група стану здоров'я                                                                                                                               
                                                                                                                                   (I, II, III)

6.

Група занять з фізичної підготовки                                                                                                        
                                                                                                          (загальна (I, II, III, IV, V, VI), лікувальна фізкультура)

7.

Оцінка стану здоров'я: поліпшена, погіршена, без змін                                                                        

8.

Оздоровлення та санаторне лікування                                                                                                  
                                                                                                                           (профіль санаторію, термін перебування)

9.

Виконання рекомендацій: так, ні, частково                                                                                           
_________

10.

Рекомендації на 20__ рік                                                                                                                         
_________
_________
_________

Лікар закладу охорони
здоров'я ДСНС

 
_____
(підпис)

_________
(спеціальне звання, ініціали, прізвище)

___ 20__ року
          М. П.

Дані спостереження за станом здоров'я
(реєстрація звернення по медичну допомогу, направлення на ЛЕК, лікарсько-льотну комісію, стаціонарне обстеження, лікування, результати контрольних обстежень, консультацій)

Дата звернення
(первинне - I, повторне - II)

Результат обстеження

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Функціональні дослідження
(інструментальні дослідження, які проводились, висновки)

Дата проведення

Назва дослідження

Опис дослідження та висновок

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лабораторні дослідження
(всі лабораторні дослідження в хронологічному порядку)

Дата проведення

Назва дослідження

Результат дослідження

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рентгенологічні дослідження
(рентгенологічні дослідження з висновком лікаря-рентгенолога)

Дата проведення

Назва дослідження

Опис рентгенограм, висновок лікаря-рентгенолога

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток 6
до Порядку тимчасового звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту в разі захворювань, травм або поранень
(пункт 10 розділу IV)

ЖУРНАЛ
реєстрації довідок про тимчасову непрацездатність

_
(найменування закладу охорони здоров'я ДСНС)

Розпочато ___ 20__ р.

Закінчено ___ 20__ р.

N з/п

N довідки про тимчасову непрацездатність

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Підрозділ, де проходить службу хворий

Діагноз заключний

Звільнення від служби

Усього кількість днів працевтрати

Відмітка про направлення хворого до іншого закладу охорони здоров'я

П. І. Б. лікаря, який оформив довідку

 

первинна

продовження

з якого числа

по яке число

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали