МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ

НАКАЗ

13.06.2012

м. Київ

N 892


Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
05 липня 2012 р. за N 1123/21435

Про затвердження Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності

На виконання пункту 161 Положення про порядок проходження служби особами рядового і начальницького складу органів і підрозділів цивільного захисту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 липня 2005 року N 629,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності, що додається.

2. Управлінню медичного забезпечення (Шостак Л. Й.), Управлінню правового забезпечення (Поворозник Р. Р.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Бута В. П.

 

Міністр

В. Балога

ПОГОДЖЕНО:

 

Віце-прем'єр-міністр України -
Міністр охорони здоров'я України

Р. Богатирьова


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства надзвичайних ситуацій України
13.06.2012 N 892

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
05 липня 2012 р. за N 1123/21435


ПОРЯДОК
звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності

I. Загальні положення

1.1. Цей Порядок розроблено відповідно до пункту 161 Положення про порядок проходження служби особами рядового і начальницького складу органів і підрозділів цивільного захисту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 липня 2005 року N 629.

1.2. Цей Порядок визначає механізм (процедуру) звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту (далі - особи рядового і начальницького складу) від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності.

1.3. У цьому Порядку терміни вживаються у значеннях, наведених в Основах законодавства України про охорону здоров'я, Положенні про діяльність органів військово-лікарської експертизи в системі МНС, затвердженому наказом МНС України від 31 серпня 2007 року N 591, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 07 вересня 2007 року за N 1044/14311, та Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженій наказом МОЗ України від 13 листопада 2001 року N 455, зареєстрованій у Міністерстві юстиції України 04 грудня 2001 року за N 1005/6196 (далі - Інструкція).

II. Порядок звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності

2.1. Особи рядового і начальницького складу звільняються від виконання службових обов'язків у зв'язку із захворюванням, пораненням, травмуванням, доглядом за хворим членом сім'ї, вагітністю і пологами на підставі документа, що засвідчує їх тимчасову непрацездатність.

2.2. Звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків за станом здоров'я здійснюється на підставі їх рапорту (додаток 1) або рапорту їх безпосередніх керівників (при невідкладних станах).

Вихід на службу після хвороби здійснюється на підставі рапорту особи рядового і начальницького складу (додаток 2) і документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність.

2.3. Особи начальницького складу структурних підрозділів Міністерства та керівники територіальних органів управління, підрозділів Оперативно-рятувальної служби цивільного захисту, навчальних закладів, наукових установ подають рапорт на ім'я Міністра про звільнення від виконання службових обов'язків через тимчасову непрацездатність із зазначенням посадової особи, на яку покладається тимчасове виконання обов'язків керівника. Вихід на службу після хвороби здійснюється на підставі рапорту, до якого додається документ, що засвідчує тимчасову непрацездатність.

2.4. Рапорт особи рядового і начальницького складу щодо звільнення від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності підлягає обов'язковому розгляду та задоволенню керівником органу (підрозділу) цивільного захисту.

2.5. Звільнення особи рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків та вихід на службу оформляється наказами органу (підрозділу) цивільного захисту.

2.6. Звільнення від виконання службових обов'язків курсантів навчальних закладів МНС України.

2.6.1. Висновки лікарів закладу охорони здоров'я навчального закладу стосовно звільнення від виконання службових обов'язків курсантами часткового (фізична підготовка, стройова підготовка, несення служби в нарядах) - у разі амбулаторного лікування, повного - у разі стаціонарного лікування у закладі охорони здоров'я навчального закладу та у разі направлення на консультацію і госпіталізацію до закладу охорони здоров'я, до якого прикріплені на медичне забезпечення, заносяться до форми первинної медичної документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 (Форма N 110), зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, та дублюються у книзі запису хворих курсу.

Часткове чи повне звільнення курсанта від виконання службових обов'язків залежить від перебігу захворювання, індивідуальних особливостей хворого, особливостей несення служби та навчання.

2.6.2. Безпосередні начальники підрозділів на підставі отриманих висновків забезпечують їх обов'язкове виконання, а у випадку госпіталізації за межі навчального закладу та повернення з лікування подають відповідний рапорт по команді, яким про це інформують керівництво навчального закладу.

Госпіталізація за межі навчального закладу та повернення з лікування оформляються наказами по особовому складу навчального закладу.

Звільнення курсанта від виконання службових обов'язків здійснюється відповідно до пункту 3.4 розділу III цього Порядку.

2.6.3. У випадку захворювання курсанта під час канікулярної відпустки він обов'язково ставить до відома свого безпосереднього начальника, а у разі продовження лікування після закінчення канікулярної відпустки надає до навчального закладу документ, що підтверджує тимчасову непрацездатність, відповідно до пункту 3.1 розділу III цього Порядку.

2.7. Звільнення від виконання службових обов'язків осіб рядового і начальницького складу у разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із захворюванням чи травмою, отриманими у період проходження служби, надається на весь період тимчасової непрацездатності до її відновлення, але на строк не більше ніж чотири місяці безперервно, а при захворюванні на туберкульоз - протягом десяти місяців з дня настання непрацездатності. Продовження строку лікування здійснюється за висновком штатних лікарсько-експертних комісій МНС України (далі - ЛЕК).

2.8. Особам рядового і начальницького складу, які перебувають на лікуванні у зв'язку із захворюванням, травмуванням, які отримані під час виконання службових обов'язків, звільнення надається до дня закінчення лікування (при сприятливому закінченні лікування) або дня звільнення з органу (підрозділу) управління за станом здоров'я (при несприятливому перебігу лікування) за висновком ЛЕК.

2.9. Звільнення осіб рядового і начальницького складу від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності відбувається в день установлення непрацездатності.

2.10. Черговий фельдшер має право відсторонити від виконання службових обов'язків особу рядового і начальницького складу за станом здоров'я у вечірньо-нічний час несення служби та вихідні і святкові дні із заповненням довідки (додаток 3) з подальшим зверненням хворого до лікаря.

Черговий фельдшер зобов'язаний доповісти про відсторонення особи від несення служби начальнику чергової зміни оперативного відділу оперативно-координаційного центру та начальнику медичного підрозділу МНС України.

III. Порядок видачі довідки про тимчасову непрацездатність

3.1. Особи рядового і начальницького складу звільняються від виконання службових обов'язків у зв'язку із захворюванням, пораненням, травмуванням, доглядом за хворим членом сім'ї, вагітністю і пологами на підставі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність:

довідки про тимчасову непрацездатність особи рядового і начальницького складу (додаток 4) (далі - довідка про тимчасову непрацездатність), виданої закладом охорони здоров'я МНС України (далі - ЗОЗ МНС України);

документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність, виданого закладами охорони здоров'я, відповідно до Інструкції.

3.2. Довідка про тимчасову непрацездатність видається лікарями (фельдшерами) ЗОЗ МНС України, в яких особи рядового та начальницького складу перебувають на медичному обслуговуванні, при пред'явленні документа, що засвідчує особу непрацездатного.

3.3. За відсутності ЗОЗ МНС України за місцем проходження служби, проживання або у випадках надання медичної допомоги особам рядового і начальницького складу в закладах охорони здоров'я документи, що засвідчують тимчасову непрацездатність, видаються відповідно до Інструкції.

3.4. Видача довідки про тимчасову непрацездатність лікарем (фельдшером) і продовження довідки про тимчасову непрацездатність лікарем здійснюються тільки після огляду хворого, про що робиться відповідний запис у медичній книжці особи рядового і начальницького складу (додаток 5) з обґрунтуванням тимчасової непрацездатності.

3.5. Лікар ЗОЗ МНС України має право особисто видати довідку про тимчасову непрацездатність строком до 5 календарних днів з наступним продовженням її, залежно від тяжкості захворювання, до 10 календарних днів.

Якщо непрацездатність триває понад 10 календарних днів, продовження довідки про тимчасову непрацездатність здійснюється лікуючим лікарем спільно із начальником ЗОЗ МНС України (начальником пункту охорони здоров'я (здоровпункту), медичного центру, медико-санітарної частини) строком до 30 днів, а надалі - лікарсько-консультаційною комісією (далі - ЛКК) закладу охорони здоров'я, до якого прикріплені на медичне обслуговування особи рядового і начальницького складу, після комісійного огляду хворого з періодичністю не рідше одного разу на 10 днів, але не більше строку, встановленого для направлення до ЛЕК.

В окремих випадках, коли захворювання вимагає тривалого лікування (важкі травми, туберкульоз тощо), періодичність оглядів ЛКК з продовженням звільнення від виконання службових обов'язків може бути не рідше одного разу на 20 днів залежно від тяжкості перебігу захворювання.

3.6. У ЗОЗ МНС України, штатним розписом яких передбачено тільки одну посаду лікаря, довідка про тимчасову непрацездатність може продовжуватись особисто лікарем до 14 днів. У разі подальшої тимчасової непрацездатності особи рядового і начальницького складу лікар направляє особу рядового і начальницького складу до ЛКК закладу охорони здоров'я, до якого вона прикріплена, на медичне забезпечення.

3.7. У підрозділах, де посаду лікаря не передбачено штатом або не укомплектовано, фельдшер (начальник (завідувач) фельдшерського пункту) має право видавати довідку про тимчасову непрацездатність особам рядового і начальницького складу на строк не більше 3 діб з урахуванням характеру захворювання та важкості його перебігу з подальшим направленням хворого до лікаря у разі збереження тимчасової непрацездатності.

При перебігу хвороби середнього ступеня важкості або важкому, травмах, які потребують лікарської допомоги, інших невідкладних станах, що загрожують життю, фельдшер зобов'язаний вжити екстрених заходів щодо негайної госпіталізації хворого до закладу охорони здоров'я.

3.8. Діагноз первинний, діагноз заключний та шифр МКХ-10 у довідці про тимчасову непрацездатність зазначаються виключно за письмовою згодою хворого згідно з пунктом 3.2 розділу III Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03 листопада 2004 року N 532/274/136-ос/1406, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 17 листопада 2004 року за N 1456/10055. В іншому випадку первинний та заключний діагнози не вказуються.

3.9. Довідка про тимчасову непрацездатність видається особам рядового і начальницького складу в день встановлення непрацездатності.

3.10. Особам рядового і начальницького складу, які звернулися по медичну допомогу та визнані непрацездатними після завершення робочого дня, довідка про тимчасову непрацездатність може видаватися за їх згодою з наступного календарного дня.

3.11. Довідка про тимчасову непрацездатність засвідчується підписом (підписами) лікаря (лікарів), печаткою лікаря (лікарів) і ЗОЗ МНС України та реєструється в журналі реєстрації довідок про тимчасову непрацездатність (додаток 6).

3.12. Особам рядового і начальницького складу, не визнаним тимчасово непрацездатними, лікарем (фельдшером) ЗОЗ МНС України видається довідка довільної форми з позначкою про час звернення до ЗОЗ МНС України.

3.13. Тимчасово непрацездатним особам рядового і начальницького складу, направленим ЗОЗ МНС України на консультацію, обстеження, лікування до закладів охорони здоров'я, довідка про тимчасову непрацездатність видається на увесь час (період), необхідний для проведення консультації, обстеження, лікування.

3.14. У разі тимчасової непрацездатності осіб рядового і начальницького складу, зумовленої захворюванням або травмою внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням, що підтверджується медичним оглядом для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння, видається документ про тимчасову непрацездатність з обов'язковим зазначенням у ньому та в медичній книжці особи рядового і начальницького складу про перебування хворого у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння.

3.15. Документи, що засвідчують тимчасову непрацездатність осіб рядового і начальницького складу під час їх тимчасового перебування за межами держави, підлягають обміну на довідку про тимчасову непрацездатність згідно з рішенням ЛЕК або ЛКК закладу охорони здоров'я у разі:

гострих захворювань і травм;

загострення хронічних захворювань;

вагітності та пологів;

оперативних втручань при невідкладних станах;

лікування згідно з рішенням комісії Міністерства охорони здоров'я України з питань направлення на лікування за кордон.

Обмін здійснюється на підставі перекладених на державну мову та нотаріально засвідчених документів, що підтверджують тимчасову втрату працездатності під час перебування за межами України.

3.16. З метою належного обліку, аналізу захворюваності осіб рядового і начальницького складу документи, що засвідчують тимчасову непрацездатність осіб рядового і начальницького складу, видані закладами охорони здоров'я, потребують реєстрації та обліку в ЗОЗ МНС України.

IV. Здійснення контролю за медичним забезпеченням осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту

4.1. У разі захворювання осіб рядового і начальницького складу під час щорічної відпустки строк відпустки продовжується з наступного дня після закінчення відпустки (лікування) на кількість днів хвороби під час відпустки на підставі рапорту (додаток 7) особи рядового і начальницького складу та документа про тимчасову непрацездатність.

4.2. Контроль за медичним забезпеченням та наданням медичної допомоги у повному обсязі (обстеження, забезпечення лікарськими засобами, протезними та іншими спеціальними засобами тощо) під час лікування осіб рядового і начальницького складу покладається на начальників закладів ЗОЗ МНС України, а у разі їх відсутності у штатній структурі органу (підрозділу) МНС України закладів охорони здоров'я - на начальників управлінських медичних структур.

4.3. Видача довідок про тимчасову непрацездатність здійснюється лікарями та фельдшерами ЗОЗ МНС України.

4.5. Записи у документах, що засвідчують тимчасову непрацездатність осіб рядового і начальницького складу, здійснюються уповноваженими посадовими особами в частині, що їх стосується.

 

Заступник начальника Управління -
начальник відділу медичного
забезпечення та охорони праці
Управління медичного забезпечення

Л. Шостак


 

Додаток 1
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


Зразок 1
(амбулаторне лікування)

Керівнику органу (підрозділу) МНС України


Рапорт

Прошу звільнити мене від виконання службових обов'язків з _____ у зв'язку з хворобою.

 

__
(посада, звання)
__
(дата)

__
(підпис, прізвище, ініціали)


Зразок 2
(стаціонарне лікування)


Керівнику органу (підрозділу) МНС України


Рапорт

Відповідно до направлення від N ___ прошу звільнити мене від виконання службових обов'язків з у зв'язку зі стаціонарним лікуванням.

До рапорту додаю копію направлення.

__
(посада, звання)
__
(дата)

__
(підпис, прізвище, ініціали)


 

 

Додаток 2
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


Зразок

 

 

Керівнику органу (підрозділу) МНС України


Рапорт

Доповідаю, що після закінчення лікування прибув до місця служби та з ___________ приступив до
                                                                                                                                                                          (дата)
виконання службових обов'язків.

До рапорту додаю документ про тимчасову непрацездатність.


__
(посада, звання)
__
(дата)

__
(підпис, прізвище, ініціали)


 

Додаток 3
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


Кутовий штамп


Довідка

Видана ______
                                                                                     (звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_
в тому, що він (вона) з __________ "    " 20__ р. за станом здоров'я
                                                             (час)
відсторонений(а) від виконання службових обов'язків

Діагноз: ______
              ______

Рекомендовано:
"   " 20__ р. звернутися до лікаря _________
                                                                                                                                  (лікувально-профілактичний заклад)

 

 

_
                                                                                                    (інші рекомендації)


Черговий фельдшер

___
(прізвище, ініціали)


 

Додаток 4
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


_
(найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я)
первинна, продовження довідки N _______
                                                                (відповідне підкреслити)


Довідка N ______
про тимчасову непрацездатність особи рядового і начальницького складу

Видана 20__ р. лікарем _____
________, вік _______, медкартка N _______
                     (звання, прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)

Шифр МКХ-10 ________

Історія хвороби N ______


Діагноз первинний

Діагноз заключний

 

 


Вид непрацездатності (захворювання, нещасний випадок, пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків, карантин, догляд за хворим, санаторно-курортне лікування, допологова та післяпологова відпустка): ____


Режим

Відмітка про порушення режиму

Підпис лікаря

 

 

 


Перебував у стаціонарі з по 20__ року

Звільнення від службових обов'язків


З якого числа

По яке число включно
(словами число, місяць)

Посада і прізвище лікаря

Підпис лікаря

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Приступити до виконання службових обов'язків ________
__ Підпис лікаря ___________
                                                                (словами число, місяць)

Печатка закладу охорони здоров'я


(Зворотний бік довідки про тимчасову непрацездатність)

Особа рядового і начальницького складу, яка одержала довідку про тимчасову непрацездатність, зобов'язана виконувати призначений лікарем режим і з'являтися на прийом у визначений строк.

Довідка про тимчасову непрацездатність без номера, штампа і печатки закладу охорони здоров'я недійсна.

Особа, яка не закрила довідку про тимчасову непрацездатність, до виконання службових обов'язків не допускається.

Після відновлення працездатності і закриття довідки про тимчасову непрацездатність особа рядового і начальницького складу зобов'язана прибути на службу у зазначений строк. Довідка про тимчасову непрацездатність пред'являється безпосередньо начальнику і передається у підрозділ по роботі з персоналом.


 

Додаток 5
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ

МЕДИЧНА КНИЖКА
особи рядового і начальницького складу

МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ

МЕДИЧНА КНИЖКА
особи рядового і начальницького складу

___________
(прізвище,
___________
ім'я, по батькові)

 

 

 

"___" 20 __ року
                  (дата заповнення)



ВСТУП

Медична книжка призначена для здійснення контролю за станом здоров'я особи рядового і начальницького складу, реалізації лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів.

Медична книжка заповнюється лікарями (фельдшерами) закладів охорони здоров'я Міністерства надзвичайних ситуацій України та зберігається у цих закладах охорони здоров'я і видається на руки у разі направлення на медичне обстеження, стаціонарне лікування, зміни місця проходження служби та звільнення зі служби.


Загальні відомості

 
 
ФОТО
3,5 х 4,5 см
 
 


 

___
                                                                        (прізвище,
___
                                                                 ім'я, по батькові)

Дата народження ___________

Група крові _______ Резус-фактор ________


Спеціальне звання

Назва підрозділу МНС України

Посада

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Освіта (загальна, військова, спеціальна)
_

Служба в МНС України з _
                                                                                                                    (дата, місяць, рік)
Сімейний стан ___________

Місце проживання _______
_
_
_

Домашній телефон _______

Службовий телефон ______

Мобільний телефон ______


Анамнез

1. Спадковість (сімейний анамнез) _______
_
_
_
_

2. Алергологічний анамнез (непереносимість ліків, алергічні реакції)
_
_
_
_
_

3. Перенесені захворювання та відомості про звернення по медичну допомогу до закладу охорони здоров'я МНС України


N
з/п

Дата

Назва лікувального закладу

Діагноз

Лікування
(амбулаторне,
стаціонарне)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4. Особливі відмітки _______

_
_
_
_
_


Дані первинного медичного огляду:

1. Скарги:____
2. Антропометричні дані:


Зріст (см)

 

Вага (кг)

 


3. Дані досліджень:


N
з/п

Дослідження

Дата проведення та результат

1

Клінічний аналіз крові

 

2

Загальний аналіз сечі

 

3

Флюорографія органів грудної клітки

 

4

ЕКГ

 


4. Результати медичного огляду фахівцями:


Огляди фахівців

Результати огляду

Терапевт

 

 

Хірург

 

 

Невропатолог

 

 

Психіатр

 

 

Окуліст

 

 

Отоларинголог

 

 

Дерматовенеролог

 

 

Гінеколог

 

 


Стоматолог

а) Дані огляду і діагноз стоматолога (пишеться "так", "ні" замість графи "Інші захворювання";

б) умовні позначення зубної формули: зуб здоровий - З, відсутній - В, непрорізаний - НП, корінь - КН, карієс - К, пульпіт - П, гангрена - Г, гранульома - ГР, підлягає видаленню - Е, коронка металева - КМ, мостовий протез - М, знімний протез - ЗП, Пломба - Пл.


Слизова

Ясна

Амфодонтозні захворювання

Зубні відкла-
дення

Інші захво-
рювання

у нормі

катаральний стоматит

виразковий стоматит

у нормі

кровото-
чивість

катаральний парадонтит

виразковий парадонтит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


"___" 20__ року        Лікар ___ (_________)
                                                                                                       (підпис)                           (прізвище та ініціали)


Діагноз

 

Група стану здоров'я
(I, II, III)

 

Чи взятий на облік динамічного лікарського спостереження (так, ні), якими спеціалістами

 

Група занять з фізичної підготовки
(I, II, III, IV, V, VI)

 


Запобіжні щеплення

Дата

Назва вакцини

Серія та номер

Реакція

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Дані щорічної диспансеризації за 20___ рік:

1. Скарги: ___
_

2. Антропометричні дані

Зріст (см)

 

Вага (кг)

 


3. Дані досліджень:


N
з/п

Дослідження

Дата проведення та результат

1

Клінічний аналіз крові

 

2

Загальний аналіз сечі

 

3

Флюорографія органів грудної клітки

 

4

Електрокардіографічні дослідження

 

5

Інші дослідження

 


4. Результати медичного огляду фахівцями:


Огляди фахівців

Результати огляду (засвідчується підписом та особистою печаткою)

Терапевт

 

Хірург

 

Невропатолог

 

Психіатр

 

Окуліст

 

Отоларинголог

 

Дерматовенеролог

 

Гінеколог

 

Інші лікарі/спеціалісти (за потреби)

 


Стоматолог


Слизова

Ясна

Амфодонтозні захворювання

Зубні відкла-
дення

Інші захво-
рювання

у
нормі

катаральний стоматит

виразковий стоматит

у нормі

кровото-
чивість

катаральний парадонтит

виразковий парадонтит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


"___" 20__ року       Лікар ___ (_________)
                                                                                                      (підпис)                           (прізвище та ініціали)


РІЧНИЙ ЕПІКРИЗ
за результатами диспансеризації у 20__ році

1.

Спеціальне звання, П. І. Б.__________
_________

2.

Діагноз основного захворювання

_________
_________
_________
_________
_________
_________
                            супутніх захворювань
_________
_________
_________
_________
                             вперше виявлений у ході диспансеризації_______
_________
_________
_________

3.

Працевтрати за рік_____
                                                                      (кількість днів працевтрат амбулаторно та стаціонарно)

4.

Працездатність: збережена, знижена, без змін______

5.

Профілактичне та планове лікування_

6.

Група стану здоров'я___
                                                                                                           (I, II, III)

7.

Група занять з фізичної підготовки___
                                                                                      (загальна (I, II, III, IV, V, VI), лікувальна фізкультура)

8.

Оцінка стану здоров'я: поліпшена, погіршена, без змін___________

9.

Оздоровлення та санаторне лікування
                                                                                                     (профіль санаторію, термін перебування)

10.

Виконання рекомендацій: так, ні, частково_________
_________

11.

Рекомендації на 20___ рік___________
_________
_________
_________


Начальник органу (підрозділу)
МНС України

_______
                            (спеціальне звання, підпис, прізвище та ініціали)

Начальник Медичної служби
органу (підрозділу)
МНС України

_______
                      (спеціальне звання, підпис, прізвище та ініціали)

"___" 20__ року

М. П.


Дані спостереження за станом здоров'я

(реєстрація звернення по медичну допомогу, направлення на ЛЕК, лікарсько-льотну комісію, стаціонарне обстеження, лікування, результати контрольних обстежень, консультацій тощо):


Дата звернення (первинне - I, повторне - II)

Результат обстеження

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Функціональні дослідження
(інструментальні дослідження, які проводились, висновки)

Дата
проведення

Назва
дослідження

Опис дослідження та висновок

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Лабораторні дослідження
(відмічаються всі лабораторні дослідження в хронологічному порядку)

Дата
проведення

Назва
дослідження

Результат дослідження

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рентгенологічні дослідження
(відмічаються рентгенологічні дослідження з висновком лікаря-рентгенолога)

Дата
проведення

Назва
дослідження

Опис рентгенограм та висновок лікаря-рентгенолога

Підпис та особиста печатка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Додаток 6
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


Журнал реєстрації
довідок про тимчасову непрацездатність

_
(назва органу (підрозділу) МНС)

Розпочато "___" 20__ р.

Закінчено "___" 20__ р.

N
з/п

N довідки про тимчасову непрацездатність

Прізвище, ім'я, по батькові хворого

Підрозділ, де проходить службу хворий

Діагноз заключний

Звільнення від служби

Всього число днів працевтрат

Відмітка про направлення хворого в інший лікувальний заклад

П. І. Б.
лікаря, який надав звільнення

первинна

продовження

з якого числа

по яке число

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


 

Додаток 7
до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов'язків у разі тимчасової непрацездатності


Керівнику органу (підрозділу) МНС України


Рапорт

Доповідаю, що я під час щорічної відпустки за _______ рік перебував на амбулаторному (стаціонарному) лікуванні з _________ по __________. Прошу продовжити строк відпустки на кількість днів хвороби.

До рапорту додаю документ про тимчасову непрацездатність.

__
(посада, звання)
__
(дата)

__
(підпис, прізвище, ініціали)





 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали