ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 22 грудня 2010 року N 61

Про затвердження примірних форм договорів щодо відшкодування витрат за лікування потерпілих унаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань у закладах охорони здоров'я

Керуючись статтею 17, пунктами 3 - 5 частини першої статті 21, абзацами першим і п'ятим частини четвертої статті 34, пунктом 4 частини першої статті 43 і статтею 50 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності", правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України постановляє:

1. Затвердити примірні форми договорів щодо відшкодування витрат за лікування потерпілих унаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань у закладах охорони здоров'я, що додаються.

2. Виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України затвердити відповідним наказом Порядок організації лікування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання та Порядок документообігу та методології ведення бухгалтерського обігу операцій щодо лікування потерпілих.

3. Доручити виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України посилити контроль за цільовим використанням коштів Фонду на відшкодування витрат за лікування потерпілих у закладах охорони здоров'я шляхом:

погодження проектів договорів робочих органів виконавчої дирекції Фонду з багатопрофільними закладами охорони здоров'я;

здійснення постійного моніторингу направлень на планову госпіталізацію, відповідно до умов укладених договорів;

впровадження щомісячної електронної звітності щодо лікування потерпілих.

4. Ця постанова набирає чинності з 1 січня 2011 року.

 

Голова правління 

Б. Райков 

 

Додаток 

Примірна форма договору
щодо відшкодування витрат за лікування потерпілих внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань у закладах охорони здоров'я

м. Київ 

"___" 20__ р

Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - Замовник), в особі ______
, що діє на підставі _______,
з однієї сторони, та заклад охорони здоров'я (далі - Виконавець), в особі _________
___________, що діє на підставі _________
_________, з іншої сторони, які надалі іменуватимуться "Сторони", уклали цей Договір про наступне: 

1. Предмет договору

1.1. Предметом даного Договору є відшкодування Замовником витрат за лікування потерпілих унаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі - потерпілі) у разі первинної госпіталізації потерпілих, планового лікування.

1.2. Відшкодуванню підлягають витрати у разі надання потерпілим лікування у стаціонарах закладів охорони здоров'я державної та/або комунальної форм власності (у тому числі спеціалізованих).

1.3. Організація надання лікування здійснюється відповідно до вимог Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (1105-XIV), Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих унаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 року N 18, Нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.12.2002 року N 507 (далі - Стандарти медичної допомоги).

2. Порядок та умови надання лікування

2.1. Лікуванням за цим Договором забезпечуються потерпілі за прямими наслідками страхового випадку, на підставі акта розслідування нещасного випадку або акта розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами, висновку медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК), висновку лікувально-консультативної комісії (далі - ЛКК) закладу охорони здоров'я про потребу потерпілого у такій допомозі та направлення на лікування.

2.2. Лікування в період тимчасової непрацездатності до відновлення працездатності або встановлення МСЕК ступеня втрати працездатності забезпечується на підставі висновку ЛКК щодо потреби потерпілого у таких послугах.

2.3. Роботу з потерпілими щодо організації їх направлення на лікування, а також документальне супроводження здійснюють управління виконавчої дирекції Фонду в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі (далі - представник Замовника);

2.4. Планова госпіталізація потерпілих у разі загострення хронічних захворювань, нових проявів погіршення стану здоров'я, що пов'язані з основним патологічним процесом (ускладненням), здійснюється на підставі висновку МСЕК, за направленням, виданим лікуючим лікарем, затвердженим ЛКК та погодженим з представником Замовника.

У разі погодження потерпілий направляється на госпіталізацію за направленням Замовника (далі - направлення) (Додаток 1) на підставі наданих документів (амбулаторна карта, виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, листок непрацездатності, тощо).

2.5. Первинна госпіталізація потерпілого (безпосередньо після настання нещасного випадку на виробництві) здійснюється у зв'язку з невідкладним станом, що вимагає стаціонарного лікування.

2.6. У разі первинної госпіталізації потерпілого Виконавець протягом однієї доби повідомляє представника Замовника про факт госпіталізації факсом з обов'язковим письмовим підтвердженням. Представник Замовника не пізніше ніж в триденний термін з дня отримання повідомлення про госпіталізацію зобов'язаний повідомити Виконавця про рішення щодо визнання або невизнання даного випадку страховим, з подальшим наданням Виконавцю направлення.

2.7. У разі коли Виконавець не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого, він направляє потерпілого до іншого закладу охорони здоров'я, який має можливість надати відповідне кваліфіковане лікування, про що повідомляє представника Замовника.

2.8. Якщо потерпілий ухиляється від лікування або порушує лікувальний режим у закладі охорони здоров'я, Виконавець інформує про це представника Замовника та складає за встановленою формою Акт порушення потерпілим режиму лікування (Додаток 7).

2.9. Після стаціонарного лікування, у разі необхідності, потерпілі направляються на проходження медичної реабілітації за відповідними профілями лікування до санаторно-курортних, реабілітаційних закладів (відділень).

2.10. При направленні працюючих потерпілих на проходження медичної реабілітації безпосередньо із стаціонарів листок непрацездатності продовжується лікуючим лікарем санаторно-курортного, реабілітаційного закладу (відділення) на весь термін проходження медичної реабілітації з урахуванням проїзду.

3. Обов'язки та права сторін

3.1.Замовник зобов'язаний:

3.1.1. Уповноважити представника Замовника:

3.1.1.1 Визначити відповідальну особу;

3.1.1.2. Організувати роботу щодо направлення потерпілих на лікування;

3.1.1.3 Перевіряти обґрунтованість обсягів і термінів наданого потерпілим лікування відповідно до Стандартів медичної допомоги та підписувати Перелік послуг з лікування потерпілого (далі - Перелік) (Додаток 2) та Акт приймання-передачі наданого лікування на кожного потерпілого (далі - Акт приймання-передачі) (Додаток 3);

3.1.1.4. Перевіряти і візувати кошториси відшкодування витрат на кожного потерпілого (далі - Кошторис) (Додаток 4) та зведений кошторис відшкодування витрат (далі - Зведений кошторис) (Додаток 5).

3.1.1.5. Перевіряти та погоджувати зведений Акт приймання-передачі наданого лікування (далі - Зведений акт приймання-передачі) (Додаток 6).

3.1.1.6. Контролювати умови перебування потерпілих та якість лікування.

3.1.2. Підписувати Зведений акт приймання-передачі і відшкодовувати Виконавцю витрати, пов'язані з наданням лікування потерпілим за прямими наслідками травми на виробництві або наслідками професійного захворювання (основний діагноз та його ускладнення), в порядку, передбаченому цим Договором.

3.2. Замовник має право:

3.2.1. Відмовляти в оплаті лікування, проведеного Виконавцем потерпілому, якщо воно не пов'язано з прямими наслідками страхового випадку.

3.2.2. У разі невиконання або неналежного виконання Виконавцем обов'язків, передбачених цим Договором, скарг потерпілих на умови проживання, лікування, харчування в односторонньому порядку розірвати Договір, попередивши про це Виконавця шляхом письмового повідомлення за 30 (тридцять) днів до його розірвання.

3.2.3. У разі відсутності фінансування Замовник може здійснювати оплату по мірі надходження коштів.

3.3. Виконавець зобов'язаний:

3.3.1. Забезпечувати цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілих.

3.3.2. Приймати потерпілих за направленнями представника Замовника. У разі первинної госпіталізації потерпілого (безпосередньо після настання нещасного випадку на виробництві) до підтвердження факту страхового випадку здійснювати його лікування на загальних підставах.

3.3.3. Здійснювати лікування потерпілого за прямими наслідками травми на виробництві або професійного захворювання відповідно до вимог чинного законодавства та інших нормативно-правових актів з питань охорони здоров'я та стандартів медичної допомоги.

3.3.4. На період лікування забезпечувати потерпілого лікарськими засобами відповідно до Державного формуляру лікарських засобів, затвердженого наказом МОЗ від 28.01.2010 року N 59, та виробами медичного призначення, відповідно до Переліку виробів медичного призначення, які підлягають державній реєстрації в Україні.

3.3.5. Вести окремий облік послуг, наданих потерпілому за рахунок Замовника під час лікування.

3.3.6. За результатами проведеного лікування надавати потерпілому виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

3.3.7. Забезпечувати потерпілих лікувальним харчуванням залежно від характеру захворювання. На час лікування додатковим харчуванням потерпілі не забезпечуються.

3.3.8. Забезпечувати потерпілих спеціальним медичним доглядом та побутовим обслуговуванням. На час лікування постійним стороннім доглядом потерпілі не забезпечуються.

3.3.9. Не змінювати в односторонньому порядку вартість проведеного лікування, яке погоджено Сторонами.

3.3.10. Складати Перелік, Кошторис, Акт приймання-передачі на кожного потерпілого, Зведений кошторис та Зведений акт приймання-передачі в 3-х примірниках (по одному примірнику - Виконавцю, представнику Замовника та Замовнику) та щоквартально підписувати Акти звірки розрахунків між Виконавцем і Замовником.

3.3.11. Виконавець несе повну відповідальність за відповідність кошторису фактичних витрат реальним витратам, пов'язаним з лікуванням потерпілих.

3.4. Виконавець має право:

3.4.1. Самостійно визначати види, обсяг, порядок та інші умови лікування потерпілого.

3.4.2. Отримувати оплату вартості проведеного лікування відповідно до умов Договору.

3.4.3. Не приймати на лікування потерпілих без відповідно оформлених супровідних документів, передбачених цим Договором.

3.4.4. Отримувати у представника Замовника необхідну інформацію в межах виконання даного Договору.

4. Вартість лікування і порядок розрахунків за договором

4.1. Розрахунки між Сторонами проводяться у безготівковому порядку.

4.2. Вартість лікування, наданого потерпілим за цим Договором, встановлюється та узгоджується Сторонами в кожному конкретному випадку на підставі Кошторису і Акта приймання-передачі.

4.3. Замовник відшкодовує вартість тільки тих послуг з лікування, наданих Виконавцем, які не забезпечуються асигнуваннями місцевих або державного бюджетів (далі - бюджетне фінансування), на підставі представлених Виконавцем Зведеного Кошторису фактичних витрат, Зведеного Акта приймання-передачі, Рахунку не пізніше 10 робочих днів з дати підписання всіх вищезазначених документів.

4.4. Сторони здійснюють щоквартально звірку розрахунків за даним Договором на звітну дату, до 15 числа наступного місяця за звітним, з обов'язковим підписанням Акта звірки розрахунків між Виконавцем та Замовником.

4.5. У разі недотримання Виконавцем вимог пунктів 4.3, 4.4 даного Договору вартість наданого лікування Замовником не відшкодовується.

5. Відповідальність сторін

5.1. За невиконання або неналежне виконання своїх зобов'язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, передбачену законодавством України.

5.2. У випадках, не передбачених цим Договором, Сторони несуть відповідальність відповідно до законодавства України.

6. Форс-мажорні обставини

6.1. Сторона звільняється від визначеної цим Договором та (або) чинним в Україні законодавством відповідальності за повне чи часткове порушення Договору, якщо вона доведе, що таке порушення сталося внаслідок дії непереборної сили, визначеної у цьому Договорі, за умови, що її настання було засвідчено у визначеному цим Договором порядку.

6.2. Сторона, що посилається на положення пункту 6.1, повинна не пізніше ніж через 5 (п'ять) робочих днів надати письмове повідомлення іншій Стороні про природу настання й очікувану тривалість таких обставин.

6.3. Під непереборною силою у цьому Договорі розуміються будь-які надзвичайні події зовнішнього щодо Сторін характеру, які виникають без вини Сторін, поза їх волею або всупереч волі чи бажанню Сторін, і які не можна за умови вжиття звичайних для цього заходів передбачити та не можна при всій турботливості та обачності відвернути (уникнути), включаючи (але не обмежуючи) стихійні явища природного характеру (землетруси, повені, урагани, руйнування в результаті блискавки тощо), лиха біологічного, техногенного та антропогенного походження (вибухи, пожежі, масові епідемії, тощо), обставини суспільного життя (війна, воєнні дії, громадські хвилювання, масові страйки тощо), а також видання заборонних або обмежуючих нормативних актів органів державної влади, які унеможливлюють виконання Сторонами цього Договору або тимчасово перешкоджають такому виконанню.

7. Прикінцеві положення

7.1. Цей Договір набирає чинності з моменту його підписання Сторонами.

7.2. Цей Договір може бути змінено та доповнено за згодою Сторін, а також в інших випадках, передбачених законодавством України.

7.3. Жодна із Сторін не має права передавати свої зобов'язання за цим Договором іншій особі, що не є учасником договірних зобов'язань за цим Договором.

7.4. Усі додатки до Договору є його невід'ємною частиною та набувають чинності з дня їх підписання уповноваженими представниками Сторін і діють протягом строку дії цього Договору.

7.5. Дія Договору припиняється у разі відмови від Договору однією із Сторін. В цьому випадку Сторона - ініціатор припинення Договору повинна повідомити іншу Сторону про таке припинення не менш ніж за 30 робочих днів до дати припинення Договору. Дія договору припиняється з інших підстав, передбачених законодавством України.

Припинення Договору не звільняє Сторони від виконання зобов'язань, які виникли під час дії Договору.

7.6. Даний Договір укладено у двох оригінальних примірниках українською мовою, по одному для кожної із Сторін. Всі примірники мають однакову юридичну силу.

7.7. Після підписання цього Договору всі попередні переговори за ним, листування, попередні угоди та протоколи про наміри з питань, що так чи інакше стосуються цього Договору, втрачають юридичну силу.

Юридична адреса та реквізити сторін

Замовник: 

Виконавець: 

Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
03062, м. Київ, пр. Перемоги, 92/2
Платіжні реквізити: р/р 37173200013764 у Державному казначействі України, МФО 820172, на адресу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, код ЄДРПОУ 00013764
Замовник є неприбутковою установою.

_____

_ ____

"___" _ 20__ р. 

  

 

Додаток 1
до Договору N ___ від  

Направлення N ___ від "___" 20__

видано потерпілому(ій) ___,
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові) 

Рік народження ________,

який(-а) проживає за адресою: __________
_
паспорт: серія _________ N _____, виданий ___________
.

За висновком МСЕК та/або висновком ЛКК від ______ серія _________ N ________,
який має ступінь втрати працездатності _________ %, групу інвалідності __________,
для отримання лікування у закладах охорони здоров'я ___
_
                                                                                                     (назва закладу)
з діагнозом ___
_
на лікування первинне, планове _ 

Керівник управління (відділення)
виконавчої дирекції Фонду
 


(підпис) 

_________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

 ------------------------------------------------------ (лінія відрізу ) ----------------------------------------------------- 

Зворотний талон до направлення N ___ від "___" 20__

_
                                                                                                     (назва закладу) 

Адреса, телефон: __________
_

Виданий потерпілому(ій)___,
                                                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові)

Рік народження __________,
який(-а) проживає за адресою: __________
_
паспорт: серія _________ N _____, виданий ___________
,
з діагнозом ___

Проходив(ла) лікування планове, первинне ___________ з ________ по _______ 

Керівник закладу 


(підпис) 

_________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі інваліда, який має право на лікування відповідно до законодавства 

 

Додаток 2
до Договору N ___ від  

Перелік послуг з лікування

Потерпілого(ї) внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
_
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові) 

Рік народження _________,
який(-а) проживає за адресою: __________
_,
паспорт: серія ______ N ___, виданий ___,
у закладі охорони здоров'я __
                                                                                                                                 (назва закладу) 

Адреса, телефон: __________
_
за профілем лікування ___ __
з діагнозом: __
_
термін лікування з ______ по ______ 

N
з/п
 

Назва послуги 

Призначено (кількість) 

Отримано
(кількість)
 

1. 

Лікарські засоби
(відповідно до Формуляру лікарських засобів) 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2. 

Вироби медичного призначення (відповідно до Переліку виробів медичного призначення) 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3. 

Діагностичні дослідження: 

  

  

  

лабораторні 

  

  

  

  

  

  

  

інструментальні 

  

  

  

  

  

  

4. 

Консультації фахівців: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5. 

Апаратна фізіотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

6. 

Бальнеотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7. 

Пелоїдотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

8. 

Теплолікування  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

9. 

Масаж 

  

  

  

  

  

  

Лікуючий лікар 


(підпис) 

________
(П. І. Б.) 

Керівник закладу 

Представник Замовника 

Потерпілий 

________(___________) 

___________() 

________(__) 

М. П. 

М. П. 

  

 

Додаток 3
до Договору N ___ від  

АКТ N ___
приймання-передачі проведеного лікування
від "___" 20__ р.

__________, іменоване надалі Виконавець,
                                                                   (назва закладу)
в особі головного лікаря , що діє на підставі
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові),
Статуту (Положення), Ліцензії МОЗ від __________ 20__ р. серія _____ N ________, з одного боку, і Представником Замовника в особі ________,
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові),
що діє на підставі Статуту, з іншого боку, що є сторонами Договору від _ N _________ (далі - Договір), уклали цей акт про наступне:

1 Лікування, надане у період з ________.20__ р. по _______.20__ р. потерпілому(ій)
_,
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
відповідає умовам Договору.

2. Вартість наданого лікування за ____ днів, прийнятого по даному акту (згідно з кошторисом), становить ___________ грн. (сума прописом), в т. ч. ПДВ ___________ грн.(сума прописом).

3. Лікування, надане Виконавцем і прийняте представником Замовника по даному акту, відповідає умовам Договору.

4. Сторони зауважень та скарг один до одного стосовно виконання умов Договору не мають.

Даний Акт складений у трьох оригінальних примірниках. 

Виконавець: 

Представник Замовника

(___)
                                             (П. І. Б.) 

(___)
                                              (П. І. Б.) 

М. П. 

М. П. 

 

Додаток 4
до Договору N ___ від  

Кошторис N ___
відшкодування витрат на лікування потерпілого від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань

__________
(назва закладу)
__________
(П. І. Б. потерпілого, який отримав послуги)

Кількість днів перебування - ______ 

N
з/п
 

Статті витрат 

Вартість послуг за 1 день перебування одного потерпілого 

Вартість послуг за всі дні перебування одного потерпілого 

В т. ч. витрати, забезпечені бюджетним фінансуванням 

Вартість послуг за всі дні перебування одного потерпілого без витрат, забезпечених бюджетним фінансуванням 

1 

2 

3 

4 

4.1 

5 = (4 - 4.1) 

1.1 

Витрати на харчування 

  

  

  

  

1.2 

Медикаменти 

  

  

  

  

1.3 

Інші витрати* 

  

  

  

  

Витрати на оплату праці 

  

  

  

  

Відрахування на соціальні заходи 

  

  

  

  

Загальновиробничі витрати 

  

  

  

  

4.1 

Амортизація (знос) 

  

  

  

  

4.2 

Електроенергія 

  

  

  

  

4.3 

Опалення приміщень 

  

  

  

  

Всього виробнича собівартість 

  

  

  

  

Адміністративні витрати 

  

  

  

  

Витрати на роботи сторонніх організацій 

  

  

  

  

Витрати всього 

  

  

  

  

8  

Прибуток (не більше 10 %) 

  

  

  

  

Кошторисна вартість наданих послуг, без ПДВ  

  

  

  

  

10 

ПДВ 

  

  

  

  

11 

Кошторисна вартість наданих послуг, з ПДВ  

  

  

  

  


* інші витрати відповідно до Переліку наданих медичних послуг

Головний лікар 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

Головний бухгалтер 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

ПЕРЕВІРЕНО
Представник Замовника
 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

 

Додаток 5
до Договору N ___ від  

Зведений кошторис N ___
відшкодування витрат на лікування потерпілим від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань

____
(назва закладу)

З "___" 20__ р. по "___" 20__ р.

Кількість потерпілих, яким надано лікування, - __________

N
з/п
 

Статті витрат 

Вартість послуг за всі дні перебування потерпілих

 

В тому числі витрати, забезпечені бюджетним фінансуванням 

Вартість послуг за всі дні перебування потерпілих без витрат, забезпечених бюджетним фінансуванням 

1 

2 

3 

3.1 

4 = (3 - 3.1) 

1.1 

Витрати на харчування 

  

  

  

1.2 

Медикаменти 

  

  

  

1.3 

Інші витрати* 

  

  

  

Витрати на оплату праці 

  

  

  

Відрахування на соціальні заходи 

  

  

  

Загальновиробничі витрати 

  

  

  

4.1 

Амортизація (знос) 

  

  

  

4.2 

Електроенергія 

  

  

  

4.3 

Опалення приміщень 

  

  

  

Всього виробнича собівартість 

  

  

  

Адміністративні витрати 

  

  

  

Витрати на роботи сторонніх організацій 

  

  

  

Витрати всього 

  

  

  

8  

Прибуток (не більше 10 %) 

  

  

  

Кошторисна вартість наданих послуг, без ПДВ 

  

  

  

10 

ПДВ 

  

  

  

11 

Кошторисна вартість наданих послуг, з ПДВ  

  

  

  


* інші витрати відповідно до Переліку наданих медичних послуг

Головний лікар 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

Головний бухгалтер 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

ПЕРЕВІРЕНО
Представник Замовника
 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

М. П.  

 

 

 

Додаток 6
до Договору N ___ від  

Зведений акт N ___
приймання-передачі наданого лікування
від "___" 20__ р.

__________, іменоване надалі Виконавець,
                                                                         (назва закладу)
в особі головного лікаря , що діє на підставі
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
Статуту (Положення), Ліцензії МОЗ від __________ 20__ р. серія ______N ___________, з одного боку, і Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, іменоване надалі Замовник, в особі , що діє
                                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
на підставі Статуту, з іншого боку, що є сторонами Договору від __________ N ___ (далі - Договір), уклали цей Зведений акт про наступне:

1. Лікування, надане потерпілим у період з 20__ р. по 20__ р., відповідає умовам Договору. 

N
з/п
 

П. І. Б. потерпілого 

Дата та N Акта на кожного потерпілого 

Період лікування 

Сума без ПДВ 

ПДВ 

Сума з ПДВ 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Всього 

  

  

  

  

  

2. Вартість наданого лікування, прийнятого по даному Зведеному акту (згідно із Зведеним кошторисом), становить грн. (сума прописом), в т. ч. ПДВ _ грн. (сума прописом).

3. Всі послуги з лікування, надані Виконавцем і прийняті Замовником по даному Зведеному акту, відповідають умовам Договору.

4. Сторони зауважень та скарг один до одного стосовно виконання умов Договору не мають.

Даний Зведений акт складений у трьох оригінальних примірниках - по одному для кожної сторони. 

Виконавець: 

Замовник

(___)
                                             (П. І. Б.)  

(___)
                                            (П. І. Б.) 

М. П 

М. П. 

ПЕРЕВІРЕНО:
Представник Замовника: 

  

(___)
                                              (П. І. Б.) 

  

М. П. 

  

 

Додаток 7
до Договору N ___ від  

__________
(Назва лікувального закладу)
__________
(адреса, телефон) 

АКТ N ___
про порушення правил режиму лікування
від "___" 20__ р.

Договір N від "___" 20__ р.

Цей акт складений ___________ на підставі
                                                                                                 (назва лікувального закладу)
виявлення порушень правил режиму лікування, а саме ___
__
__
                                                                                                     (причина порушення)
потерпілим ___, який отримав направлення
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові),
на лікування від управління виконавчої дирекції Фонду в ________ області, в присутності представників закладу: _______
__
__
                                                                            (посада, прізвище, ім'я, по батькові)

1. Кількість днів перебування потерпілого на лікуванні в лікувальному закладі ______

2. Прийняті заходи _________
__
__

3. Цей акт складений в трьох примірниках. Перший залишається в лікувальному закладі, другий направляється до управління виконавчої дирекції Фонду, яким видане направлення на лікування, третій примірник - до виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.  

Представники лікувального закладу 


(підпис) 

__________
(П. І. Б.) 

  


(підпис) 

__________
(П. І. Б.) 

  


(підпис) 

__________
(П. І. Б.) 

  

Додаток 

Примірна форма договору
щодо відшкодування витрат за лікування потерпілих унаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань у закладах охорони здоров'я

м. ________ 

"___" 20__ р

Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в __________ області (далі - Замовник), в особі ________,
що діє на підставі Положення, з однієї сторони, та заклад охорони здоров'я (далі - Виконавець) в особі ____, що діє на підставі
_
________, з іншої сторони, які надалі іменуватимуться "Сторони", уклали цей Договір про наступне: 

1. Предмет договору

1.1. Предметом даного Договору є відшкодування Замовником витрат за лікування потерпілих унаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі - потерпілі) у разі їх первинної госпіталізації, планового лікування.

1.2. Відшкодуванню підлягають витрати у разі лікування потерпілих у стаціонарах закладів охорони здоров'я державної та/або комунальної форм власності (у тому числі спеціалізованих).

1.3. Організація лікування здійснюється відповідно до вимог Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (1105-XIV), Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 року N 18, Нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.12.2002 року N 507 (далі - стандарти медичної допомоги).

2. Порядок та умови лікування

2.1. Лікуванням за цим Договором забезпечуються потерпілі за прямими наслідками страхового випадку, на підставі акта розслідування нещасного випадку або акта розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами, висновку медико-соціальної експертної комісії (далі - МСЕК), висновку лікувально-консультативної комісії (далі - ЛКК) закладу охорони здоров'я про потребу потерпілого у такій допомозі та направлення на лікування.

2.2. Лікуванням в період тимчасової непрацездатності до відновлення працездатності або встановлення МСЕК ступеня втрати працездатності забезпечуються на підставі висновку ЛКК щодо потреби потерпілого у таких послугах.

2.3. Роботу з потерпілими щодо організації їх направлення на лікування, а також документальне супроводження здійснюється Замовником.

2.4. Планова госпіталізація потерпілих у разі загострення хронічних захворювань, нових проявів погіршення стану здоров'я, що пов'язані з основним патологічним процесом (ускладненням), здійснюється на підставі висновку МСЕК, за направленням, виданим лікуючим лікарем, затвердженим ЛКК та погодженим з представником Замовника.

У разі погодження потерпілий направляється на госпіталізацію за направленням Замовника (далі - направлення) (Додаток 1) на підставі наданих документів (амбулаторна карта, виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, листок непрацездатності, тощо).

2.5. Первинна госпіталізація потерпілого (безпосередньо після настання нещасного випадку на виробництві) здійснюється у зв'язку з невідкладним станом, що вимагає стаціонарного лікування.

2.6. У разі первинної госпіталізації потерпілого Виконавець протягом однієї доби повідомляє Замовника про факт госпіталізації факсом з обов'язковим письмовим підтвердженням. Замовник не пізніше ніж в триденний термін з дня отримання повідомлення про госпіталізацію зобов'язаний повідомити Виконавця про рішення щодо визнання або невизнання даного випадку страховим з подальшим наданням Виконавцю направлення.

2.7. У разі коли Виконавець не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого, він направляє потерпілого до іншого закладу охорони здоров'я, який має можливість надати відповідне кваліфіковане лікування, про що повідомляє Замовника.

2.8. Якщо потерпілий ухиляється від лікування або порушує лікувальний режим в закладі охорони здоров'я, Виконавець інформує про це Замовника та складає Акт порушення потерпілим установлених правил лікування (Додаток 7).

2.9. Після стаціонарного лікування, у разі необхідності, потерпілі направляються на проходження медичної реабілітації за відповідними профілями лікування до санаторно-курортних, реабілітаційних закладів (відділень).

2.10. При направленні працюючих потерпілих на проходження медичної реабілітації безпосередньо із стаціонарів листок непрацездатності продовжується лікуючим лікарем санаторно-курортного, реабілітаційного закладу (відділення) на весь термін проходження медичної реабілітації з урахуванням проїзду.

3. Обов'язки та права сторін

3.1. Замовник зобов'язаний:

3.1.1. Уповноважити відділення виконавчої дирекції Фонду визначити відповідальну особу для організації роботи щодо направлення потерпілих на лікування;

3.1.2. Перевіряти обґрунтованість обсягів і термінів наданого потерпілим лікування, відповідно до Стандартів медичної допомоги, та підписувати Перелік послуг з лікування потерпілого (далі - Перелік) (Додаток 2) та Акт приймання-передачі проведеного лікування на кожного потерпілого (далі - Акт приймання-передачі) (Додаток 3);

3.1.3. Перевіряти та візувати кошторис фактичних витрат на кожного потерпілого (далі - Кошторис) (Додаток 4).

3.1.4. Відшкодовувати Виконавцю витрати, пов'язані з лікуванням за прямими наслідками травми на виробництві або наслідками професійного захворювання (основний діагноз та його ускладнення), в порядку, передбаченому цим Договором.

3.1.5. Контролювати умови перебування потерпілих та якість лікування.

3.2. Замовник має право:

3.2.1. Відмовляти в оплаті лікування, проведеного Виконавцем потерпілому, якщо воно не пов'язано з прямими наслідками страхового випадку.

3.2.2. У разі невиконання або неналежного виконання Виконавцем обов'язків, передбачених цим Договором, скарг потерпілих на умови проживання, лікування, харчування, в односторонньому порядку розірвати Договір, попередивши про це Виконавця шляхом письмового повідомлення за 30 (тридцять) днів до його розірвання.

3.2.3. У разі відсутності фінансування Замовник може здійснювати оплату по мірі надходження коштів.

3.3. Виконавець зобов'язаний:

3.3.1. Забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілих.

3.3.2. Приймати потерпілих за направленнями Замовника. У разі первинної госпіталізації потерпілого (безпосередньо після настання нещасного випадку на виробництві) до підтвердження факту страхового випадку здійснювати його лікування на загальних підставах.

3.3.3. Здійснювати лікування потерпілого за прямими наслідками травми на виробництві або професійного захворювання відповідно до вимог чинного законодавства та інших нормативно-правових актів з питань охорони здоров'я та стандартів медичної допомоги.

3.3.4. На період лікування забезпечувати потерпілого лікарськими засобами відповідно до Державного формуляру лікарських засобів, затвердженого наказом МОЗ від 28.01.2010 року N 59, та виробами медичного призначення відповідно до Переліку виробів медичного призначення, які підлягають державній реєстрації в Україні.

3.3.5. Вести окремий облік послуг, наданих потерпілому за рахунок Замовника під час лікування.

3.3.6. За результатами проведеного лікування надавати потерпілому виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

3.3.7. Забезпечувати потерпілих лікувальним харчуванням залежно від характеру захворювання. На час лікування додатковим харчуванням потерпілі не забезпечуються.

3.3.8. Забезпечувати потерпілих спеціальним медичним доглядом та побутовим обслуговуванням. На час лікування постійним стороннім доглядом потерпілі не забезпечуються.

3.3.9. Не змінювати в односторонньому порядку вартість проведеного лікування, яке погоджено Сторонами.

3.3.10. Складати Перелік, Кошторис, Акт приймання-передачі на кожного потерпілого в 3-х примірниках (по одному примірнику - Виконавцю, Замовнику, відділенню виконавчої дирекції Фонду).

3.3.11. Виконавець несе повну відповідальність за відповідність кошторису фактичних витрат реальним витратам, пов'язаним з лікуванням потерпілих.

3.4. Виконавець має право:

3.4.1. Самостійно визначати види, обсяг, порядок та інші умови лікування потерпілого.

3.4.2. Отримувати оплату вартості проведеного лікування відповідно до умов Договору.

3.4.3. Не приймати на лікування потерпілих без відповідно оформлених супровідних документів, передбачених цим Договором.

3.4.4. Отримувати у Замовника необхідну інформацію в межах виконання даного Договору.

4. Вартість лікування і порядок розрахунків за договором

4.1. Розрахунки між Сторонами проводяться у безготівковому порядку.

4.2. Вартість лікування, наданого потерпілим за цим Договором, встановлюється та узгоджується Сторонами в кожному конкретному випадку на підставі Кошторису і Акта приймання-передачі.

4.3. Замовник відшкодовує вартість тільки тих послуг з лікування, наданих Виконавцем, які не забезпечуються асигнуваннями місцевих або державного бюджетів (далі - бюджетне фінансування), на підставі представлених Виконавцем Кошторису фактичних витрат, Акта приймання-передачі, Рахунку не пізніше 10 робочих днів з дати підписання всіх вищезазначених документів.

4.4. Сторони здійснюють щоквартально звірку розрахунків за даним Договором на звітну дату, до 15 числа наступного місяця за звітним, з обов'язковим підписанням Акта звірки розрахунків між Виконавцем та Замовником.

4.5. У разі недотримання Виконавцем вимог пунктів 4.3, 4.4 даного Договору вартість наданого лікування Замовником не відшкодовуються.

5. Відповідальність сторін

5.1. За невиконання або неналежне виконання своїх зобов'язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, передбачену законодавством України.

5.2. У випадках, не передбачених цим Договором, Сторони несуть відповідальність відповідно до законодавства України.

6. Форс-мажорні обставини

6.1. Сторона звільняється від визначеної цим Договором та (або) чинним в Україні законодавством відповідальності за повне чи часткове порушення Договору, якщо вона доведе, що таке порушення сталося внаслідок дії непереборної сили, визначеної у цьому Договорі, за умови, що її настання було засвідчено у визначеному цим Договором порядку.

6.2. Сторона, що посилається на положення пункту 6.1, повинна не пізніше ніж через 5 (п'ять) робочих днів надати письмове повідомлення іншій Стороні про природу настання й очікувану тривалість таких обставин.

6.3. Під непереборною силою у цьому Договорі розуміються будь-які надзвичайні події зовнішнього щодо Сторін характеру, які виникають без вини Сторін, поза їх волею або всупереч волі чи бажанню Сторін, і які не можна за умови вжиття звичайних для цього заходів передбачити та не можна при всій турботливості та обачності відвернути (уникнути), включаючи (але не обмежуючи) стихійні явища природного характеру (землетруси, повені, урагани, руйнування в результаті блискавки тощо), лиха біологічного, техногенного та антропогенного походження (вибухи, пожежі, масові епідемії, тощо), обставини суспільного життя (війна, воєнні дії, громадські хвилювання, масові страйки тощо), а також видання заборонних або обмежуючих нормативних актів органів державної влади, які унеможливлюють виконання Сторонами цього Договору або тимчасово перешкоджають такому виконанню.

7. Прикінцеві положення

7.1. Цей Договір набирає чинності з моменту його підписання Сторонами.

7.2. Цей Договір може бути змінено та доповнено за згодою Сторін, а також в інших випадках, передбачених законодавством України.

7.3. Жодна із Сторін не має права передавати свої зобов'язання за цим Договором іншій особі, що не є учасником договірних зобов'язань за цим Договором.

7.4. Усі додатки до Договору є його невід'ємною частиною та набувають чинності з дня їх підписання уповноваженими представниками Сторін і діють протягом строку дії цього Договору.

7.5. Дія Договору припиняється у разі відмови від Договору однією із Сторін. В цьому випадку Сторона - ініціатор припинення Договору повинна повідомити іншу Сторону про таке припинення не менш ніж за 30 робочих днів до дати припинення Договору. Дія договору припиняється з інших підстав, передбачених законодавством України.

Припинення Договору не звільняє Сторони від виконання зобов'язань, які виникли під час дії Договору.

7.6. Даний Договір укладено у двох оригінальних примірниках українською мовою, по одному для кожної із Сторін. Всі примірники мають однакову юридичну силу.

7.7. Після підписання цього Договору всі попередні переговори за ним, листування, попередні угоди та протоколи про наміри з питань, що так чи інакше стосуються цього Договору, втрачають юридичну силу.

ЮРИДИЧНА АДРЕСА ТА РЕКВІЗИТИ СТОРІН

Замовник: 

Виконавець: 

 

Додаток 1
до Договору N ________ від _______ 

Направлення N ___ від "___" ___________ 20__

видано потерпілому(ій) ___,
                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові) 

Рік народження ________,
який(-а) проживає за адресою: __________
_
паспорт: серія _________ N _____, виданий ___________
_

За висновком МСЕК та/або висновком ЛКК від ___ серія ___________ N _________,
який має ступінь втрати працездатності _________ %, групу інвалідності __________,
для отримання лікування у закладах охорони здоров'я ___
_
                                                                                                        (назва закладу)
з діагнозом ___
_
на лікування первинне, планове _ 

Керівник управління (відділення)
виконавчої дирекції Фонду
 


(підпис) 

_________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

 ------------------------------------------------------ (лінія відрізу) ----------------------------------------------------- 

Зворотний талон до направлення N ___ від "___" 20__

_
                                                                                                (назва закладу) 

Адреса, телефон: __________
_

Виданий потерпілому(ій) __,
                                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)

Рік народження __________,
який(-а) проживає за адресою: __________
_
паспорт: серія _________ N _____, виданий ___________
,
з діагнозом ___
Проходив(ла) лікування планове, первинне ___________ з ________ по _______ 

Керівник закладу 


(підпис) 

_________
(П. І. Б.) 

М. П. 

  

  

Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі інваліда, який має право на лікування відповідно до законодавства 

 

Додаток 2
до Договору N ___ від ___________ 

Перелік
послуг з лікування

Потерпілого(ї) внаслідок нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
,
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові) 

Рік народження _________,

який(-а) проживає за адресою: __________
,
паспорт: серія ______ N ___, виданий ___,
у закладі охорони здоров'я _
                                                                                                                       (назва закладу) 

Адреса, телефон: _________

за профілем лікування _____
з діагнозом: _

термін лікування з ______ по ______ 

N
з/п
 

Назва послуги 

Призначено (кількість) 

Отримано (кількість) 

1. 

Лікарські засоби
(відповідно до Формуляру лікарських засобів) 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2. 

Вироби медичного призначення (відповідно до Переліку виробів медичного призначення) 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3. 

Діагностичні дослідження: 

  

  

  

лабораторні 

  

  

  

  

  

  

  

інструментальні 

  

  

  

  

  

  

4. 

Консультації фахівців: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5. 

Апаратна фізіотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

6. 

Бальнеотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7. 

Пелоїдотерапія 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

8. 

Теплолікування  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

9. 

Масаж 

  

  

  

  

  

  

Лікуючий лікар 


(підпис) 

________
(П. І. Б.) 

Керівник закладу 

Замовник 

Потерпілий 

________(___________) 

___________() 

________(__) 

М. П. 

М. П. 

  

 

Додаток 3
до Договору N ___ від  

АКТ N ___
приймання-передачі проведеного лікування
від "___" __________ 20__ р.

__________, іменоване надалі Виконавець,
                                                                                (назва закладу)
в особі головного лікаря , що діє на підставі
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
Статуту (Положення), Ліцензії МОЗ від 20__ р. серія ____ N __________, з одного боку і Замовник в особі _____,
                                                                                                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові),
що діє на підставі Статуту, з іншого боку, що є сторонами Договору від _ N _________ (далі - Договір), уклали цей акт про наступне:

1 Лікування, надане потерпілому(ій) у період з ___________ 20__ р. по 20__ р.
_,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
відповідає умовам Договору.

2. Вартість наданого лікування за ____ днів, прийнятого по даному акту (згідно з кошторисом), становить ___________ грн. (сума прописом), в т. ч. ПДВ ___________ грн.(сума прописом).

3. Всі послуги з лікування, надані Виконавцем і прийняті Замовника по даному акту, відповідають умовам Договору.

4. Сторони зауважень та скарг один до одного стосовно виконання умов Договору не мають.

Даний Акт складений у трьох оригінальних примірниках. 

Виконавець: 

Представник Замовника

(___)
                                            (П. І. Б.) 

(___)
                                           (П. І. Б.) 

М. П. 

М. П. 

 

Додаток 4
до Договору N ___ від  

Кошторис N ___
відшкодування витрат на лікування потерпілого від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань

_
(назва закладу)
_
(П. І. Б. потерпілого, який отримав послуги)

Кількість днів перебування -  

N
з/п
 

Статті витрат 

Вартість послуг за 1 день перебування одного потерпілого 

Вартість послуг за всі дні перебування одного потерпілого 

В т. ч. витрати, забезпечені бюджетним фінансуванням 

Вартість послуг за всі дні перебування одного потерпілого без витрат, забезпечених бюджетним фінансуванням 

1 

2 

3 

4 

4.1 

5 = (4 - 4.1) 

1.1 

Витрати на харчування 

  

  

  

  

1.2 

Медикаменти 

  

  

  

  

1.3 

Інші витрати* 

  

  

  

  

Витрати на оплату праці 

  

  

  

  

Відрахування на соціальні заходи 

  

  

  

  

Загальновиробничі витрати 

  

  

  

  

4.1 

Амортизація (знос) 

  

  

  

  

4.2 

Електроенергія 

  

  

  

  

4.3 

Опалення приміщень 

  

  

  

  

Всього виробнича собівартість 

  

  

  

  

Адміністративні витрати 

  

  

  

  

Витрати на роботи сторонніх організацій 

  

  

  

  

Витрати всього 

  

  

  

  

8  

Прибуток (не більше 10 %) 

  

  

  

  

Кошторисна вартість наданих послуг, без ПДВ  

  

  

  

  

10 

ПДВ 

  

  

  

  

11 

Кошторисна вартість наданих послуг, з ПДВ  

  

  

  

  

___________
* інші витрати відповідно до Переліку наданих медичних послуг

Головний лікар 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

Головний бухгалтер
М. П. 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

ПЕРЕВІРЕНО
Замовник
 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

 

Додаток 5
до Договору N ___ від  

_
(Назва лікувального закладу)

_
(адреса, телефон) 

АКТ N ___
про порушення правил режиму лікування
від "___" 20__ р.

Договір N від "___" 20__ р.

Цей акт складений ___________ на підставі
                                                                                                    (назва лікувального закладу)
виявлення порушень правил режиму лікування, а саме __
__
__
                                                                                              (причина порушення)
потерпілим ___, який отримав направлення
                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
на лікування від управління виконавчої дирекції Фонду в ___ області, в
присутності представників закладу: _______
__
__
                                                                                  (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 

1. Кількість днів перебування потерпілого на лікуванні в лікувальному закладі ______

2. Прийняті заходи _________
__
__

3. Цей акт складений в трьох примірниках. Перший залишається в лікувальному закладі, другий направляється до управління (відділення) виконавчої дирекції Фонду, яким видане направлення на лікування, третій примірник - до виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.  

Представники лікувального
закладу
 


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

  


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

  


(підпис) 

___________
(П. І. Б.) 

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали