МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

від 22 травня 2009 року N 356

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія"

Із змінами і доповненнями, внесеними наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 серпня 2009 року N 574 (Протокол N 574)

На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування наказую:

1. Затвердити:

1.1 протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет, що додається;

1.2 протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нейропатією, що додається;

1.3 протокол надання медичної допомоги хворим з синдромом діабетичної стопи, що додається;

1.4 протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною нефропатією, що додається;

1.5 протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичною ретинопатією, що додається;

1.6 протокол надання медичної допомоги хворим з діабетичними комами, що додається;

1.7 протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною хайропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистофією, діабетичним гепатозом), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, у мм. Києві та Севастополі міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів, затверджених п. 1 цього наказу, у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра З. М. Митника.

 

Міністр

В. М. Князевич

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА НЕУСКЛАДНЕНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ (Протокол N 574)

Код МКХ-10: (Протокол N 574)

К73.0 - Знижена толерантність до глюкози; Е.10 - Цукровий діабет типу 1; Е 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень; Е 11 - Цукровий діабет типу 2; Е 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень. (Протокол N 574)

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. (Протокол N 574)

Епідеміологія. В Україні зареєстрована поширеність ЦД становить 2,4 % населення (при цьому фактична поширеність в 3 - 4 рази вища), в Європі близько 4 % населення хворіє на ЦД. Частота ЦД становить 1 - 2 % серед осіб віком до 50 років і понад 10 % - в осіб віком понад 65 років. Число хворих на ЦД подвоюється через кожні 12 - 15 років, тобто мова йде про епідемію ЦД серед дорослого населення. Зазвичай, у структурі ЦД 90 - 95 % становлять хворі на ЦД типу 2. ЦД вагітних діагностують у 2 - 3 % всіх вагітних. (Протокол N 574)

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999) (Протокол N 574)

Цукровий діабет типу 1 (зумовлений деструкцією b-клітин підшлункової залози, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності): (Протокол N 574)

А. Автоімунний (Протокол N 574)

Б. Ідіопатичний (Протокол N 574)

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю чи без неї). (Протокол N 574)

Цукровий діабет вагітних (виникає під час вагітності). (Протокол N 574)

Інші типи цукрового діабету: (Протокол N 574)

Генетичні дефекти функції b-клітин: (Протокол N 574)

1. MODY-1 (Протокол N 574)

2. MODY-2 (Протокол N 574)

3. MODY-3 (Протокол N 574)

4. MODY-4 (Протокол N 574)

5. Мітохондріальна мутація ДНК (Протокол N 574)

6. Інші. (Протокол N 574)

Генетичні дефекти дії інсуліну: (Протокол N 574)

1. Резистентність до інсуліну типу A (Протокол N 574)

2. Лепречаунізм (Протокол N 574)

3. Синдром Рабсона-Менденхола (Протокол N 574)

4. Ліпоатрофічний діабет (Протокол N 574)

5. Інші. (Протокол N 574)

Хвороби екзокринної частини підшлункової залози: (Протокол N 574)

1. Панкреатит (Протокол N 574)

2. Травма/Панкреатектомія (Протокол N 574)

3. Неоплазії (Протокол N 574)

4. Кістозний фіброз (Протокол N 574)

5. Гемохроматоз (Протокол N 574)

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія. (Протокол N 574)

Ендокринопатії: (Протокол N 574)

1. Акромегалія (Протокол N 574)

2. Синдром Кушинга (Протокол N 574)

3. Глюкагонома (Протокол N 574)

4. Феохромоцитома (Протокол N 574)

5. Тиреотоксикоз (Протокол N 574)

6. Соматостатинома (Протокол N 574)

7. Альдостерома (Протокол N 574)

8. Інші. (Протокол N 574)

Цукровий діабет, індукований ліками або хімічними речовинами: (Протокол N 574)

1. Вакор (Протокол N 574)

2. Пентамідін (Протокол N 574)

3. Нікотинова кислота (Протокол N 574)

4. Глюкокортикоїди (Протокол N 574)

5. Тиреоїдні гормони (Протокол N 574)

6. Діазоксид (Протокол N 574)

7. Тіазиди (Протокол N 574)

8. Ділантин (Протокол N 574)

9. a-інтерферон (Протокол N 574)

10. Інші (Протокол N 574)

Інфекції: (Протокол N 574)

1. Вроджена краснуха (Протокол N 574)

2. Цитомегаловірус (Протокол N 574)

3. Інші. (Протокол N 574)

Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету: (Протокол N 574)

1. "Stiff-man" - синдром (синдром нерухомості) (Протокол N 574)

2. Автоантитіла до рецепторів інсуліну (Протокол N 574)

3. Антитіла до інсуліну (Протокол N 574)

4. Інші. (Протокол N 574)

Інші генетичні синдроми, які поєднуються з цукровим діабетом: (Протокол N 574)

1. Синдром Дауна (Протокол N 574)

2. Синдром Клайнфельтера (Протокол N 574)

3. Синдром Тернера (Протокол N 574)

4. Синдром Вольфрама (Протокол N 574)

5. Атаксія Фрідрейха (Протокол N 574)

6. Хорея Гентінгтона (Протокол N 574)

7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля (Протокол N 574)

8. Міотонічна дистрофія (Протокол N 574)

9. Порфірія (Протокол N 574)

10. Синдром Прадера-Віллі (Протокол N 574)

11. Інші. (Протокол N 574)

Клінічна класифікація цукрового діабету (Протокол N 574)

1. Типи діабету за перебігом: (Протокол N 574)

1 тип - інсулінозалежний (Протокол N 574)

2 тип - інсулінонезалежний (Протокол N 574)

2. Ступінь тяжкості: легкий, середньої важкості, важкий. (Протокол N 574)

3. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований. (Протокол N 574)

4. Наявність ангіопатій (I - IV стадій) та нейропатій: (Протокол N 574)

1. Мікроангіопатія - ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації. (Протокол N 574)

2. Макроангіопатія - ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації. (Протокол N 574)

3. Універсальна мікро-, макроангіопатія. (Протокол N 574)

4. Нейропатія (периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія). (Протокол N 574)

5. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші. (Протокол N 574)

6. Гострі ускладнення діабету: (Протокол N 574)

1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома; (Протокол N 574)

2. Гіперосмолярна кома; (Протокол N 574)

3. Гіперлактацидемічна кома; (Протокол N 574)

4. Гіпоглікемічна кома. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, а також кабінети терапевтів та сімейних лікарів, кардіологів, невропатологів, офтальмологів, хірургів, нефрологів, гастроентерологів, акушер-гінекологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - ендокринологічні відділення, ендокринологічні ліжка та палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів; діагностичні, терапевтичні, кардіологічні, неврологічні, гастроентерологічні, нефрологічні, хірургічні, реанімаційні відділення різних медичних установ, пологові будинки, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - виявлення лікарями терапевтичного, хірургічного та інших профілів, сімейними лікарями у хворого гіперглікемії чи глюкозурії, дообстеження та направлення його на консультацію до лікарів-ендокринологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, направлення хворого в ендокринологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри, після стаціонарного лікування - направлення до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 1, а також типу 2, що потребує інсулінотерапії. Терапевти або сімейні лікарі (здійснюють диспансерне спостереження за хворими на ЦД типу 2, які не потребують інсулінотерапії та знаходяться в стані стійкої компенсації захворювання. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Критерії діагностики (Протокол N 574)

Глікемія натще означає рівень глюкози в крові зранку перед сніданком, після попереднього голодування > 8 год. (Протокол N 574)

ГТТ (глюкозотолерантний тест) здійснюється для діагностики ранніх стадій ЦД типу 2, порушення толерантності до глюкози, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну (клас I, рівень доказовості B). При цьому глікемія визначається до і через 2 год. після перорального навантаження глюкозою (для дорослих - 75 г глюкози, розчиненої в 300 мл води; для дітей - 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла, але не більше 75 г; випити впродовж 3 - 5 хв.). (Протокол N 574)

З епідеміологічною метою чи для скринінгу достатньо одного визначення рівня глюкози натще або через 2 год. після цукрового навантаження при ГТТ. Діагноз ЦД завжди повинен бути підтверджений повторним тестуванням в подальші дні, за винятком безсумнівної гіперглікемії з вираженою декомпенсацією вуглеводного обміну або наявністю клінічних симптомів. (Протокол N 574)

Діагностичні критерії ЦД та інших порушень вуглеводного обміну(ВООЗ, 1999) (Протокол N 574)

Діагноз  (Протокол N 574)

Визначення глюкози в крові  (Протокол N 574)

Концентрація глюкози, ммоль/л  (Протокол N 574)

Цільна кров  (Протокол N 574)

Плазма  (Протокол N 574)

Венозна  (Протокол N 574)

Капілярна  (Протокол N 574)

Венозна  (Протокол N 574)

Норма  (Протокол N 574)

Натще  (Протокол N 574)

>  3,3 < 5,5  (Протокол N 574)

> 3,3 < 5,5  (Протокол N 574)

> 4,0 < 6,1  (Протокол N 574)

Через 2 год. після ГТТ  (Протокол N 574)

< 6,7  (Протокол N 574)

< 7,8  (Протокол N 574)

< 7,8  (Протокол N 574)

Цукровий діабет  (Протокол N 574)

Натще  (Протокол N 574)

> 6,1  (Протокол N 574)

> 6,1  (Протокол N 574)

> 7,0  (Протокол N 574)

Через 2 год. після ГТТ або випадкове визначення глікемії в будь-який час доби незалежно від прийому їжі  (Протокол N 574)

> 10,0  (Протокол N 574)

> 11,1  (Протокол N 574)

> 11,1  (Протокол N 574)

Порушена толерантність до глюкози  (Протокол N 574)

Натще  (Протокол N 574)

< 6,1  (Протокол N 574)

< 6,1  (Протокол N 574)

< 7,0  (Протокол N 574)

Через 2 год. після ГТТ  (Протокол N 574)

> 6,7 < 10,0  (Протокол N 574)

> 7,8 < 11,1  (Протокол N 574)

> 7,8 < 11,1  (Протокол N 574)

Порушена глікемія натще  (Протокол N 574)

Натще  (Протокол N 574)

> 5,6 < 6,1  (Протокол N 574)

> 5,6 < 6,1  (Протокол N 574)

> 6,1 < 7,0  (Протокол N 574)

Через 2 год. (якщо визначається)  (Протокол N 574)

< 6,7  (Протокол N 574)

< 7,8  (Протокол N 574)

< 7,8  (Протокол N 574)

Критерії компенсації вуглеводного обміну при ЦД типу 1 та та ЦД типу 2 (Протокол N 574)

Показники  (Протокол N 574)

Компенсація  (Протокол N 574)

Субкомпенсація  (Протокол N 574)

Декомпенсація  (Протокол N 574)

НвА1с  (Протокол N 574)

< 7,0  (Протокол N 574)

7,1 - 7,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Контроль глюкози в капілярній крові, ммоль/л  (Протокол N 574)

Глікемія натще  (Протокол N 574)

5,0 - 6,0  (Протокол N 574)

6,1 - 6,5  (Протокол N 574)

> 6,5  (Протокол N 574)

Постпрандіальна глікемія (ч/з 2 год. після прийому їжі)  (Протокол N 574)

7,5 - 8,0  (Протокол N 574)

8,1 - 9,0  (Протокол N 574)

> 9,0  (Протокол N 574)

Глікемія перед сном  (Протокол N 574)

6,0 - 7,0  (Протокол N 574)

7,1 - 7,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Визначення ступеня тяжкості цукрового діабету (Протокол N 574)

Легка форма (Протокол N 574)

- ЦД типу 2 на дієтотерапії без мікро- і макросудинних ускладнень (Протокол N 574)

Середньої важкості (Протокол N 574)

- ЦД типу 1 та 2 на цукрознижуючій терапії без ускладнень або за наявності початкових стадій ускладнень: діабетична ретинопатія непроліферативна стадія; діабетична нефропатія на стадії мікроальбумінурії; діабетична полінейропатія. (Протокол N 574)

Важка форма (Протокол N 574)

- Лабільний перебіг ЦД (часті гіпоглікемії і/або кетоацидотичні стани) (Протокол N 574)

- ЦД типу 1 та 2 з тяжкими судинними ускладненнями: діабетична ретинопатія, препроліферативна або проліферативна стадії; діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, або хронічної ниркової недостатності; синдром діабетичної стопи; автономна полінейропатія; постінфарктний кардіосклероз; серцева недостатність; стан після перенесеного інсульту або порушень мозкового кровообігу; оклюзійне ураження судин нижніх кінцівок. (Протокол N 574)

Вимоги до формулювання діагнозу при цукровому діабеті: (Протокол N 574)

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) (Протокол N 574)

- Або цукровий діабет внаслідок… (зазначити причину) (Протокол N 574)

Діабетичні мікроангіопатії: (Протокол N 574)

- Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (0S), на правому оці (OD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з ... року (Протокол N 574)

- Нефропатія (вказати стадію) (Протокол N 574)

Діабетична нейропатія (вказати форму) (Протокол N 574)

Синдром діабетичної стопи (вказати форму) (Протокол N 574)

Діабетичні макроангіопатії: (Протокол N 574)

- IXC (вказати форму) (Протокол N 574)

- Серцева недостатність (вказати ступінь за NУНА). (Протокол N 574)

- Цереброваскулярні захворювання (вказати які). (Протокол N 574)

- Периферична ангіопатія (вказати тип і стадію) (Протокол N 574)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь) (Протокол N 574)

Дисліпідемія (за наявності) (Протокол N 574)

Супутні захворювання. (Протокол N 574)

Перелік та обсяг медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторно-поліклінічний етап (Протокол N 574)

• Збір анамнезу хвороби та життя (Протокол N 574)

• Загальний огляд з оцінкою фізичного стану (Протокол N 574)

• Глікемія натще, постпрандіальна (Протокол N 574)

• Загальний аналіз крові (Протокол N 574)

• Загальний аналіз сечі, глюкозурія, ацетонурія, мікроальбумінурія (Протокол N 574)

• Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма (Протокол N 574)

• Рівень глікозильованого гемоглобіну (Протокол N 574)

• Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина тощо (Протокол N 574)

• Рівень імунореактивного інсуліну, С-пептиду (Протокол N 574)

• Флюорографія (Протокол N 574)

• ЕКГ (Протокол N 574)

• УЗД внутрішніх органів (за показаннями) (Протокол N 574)

• Ехокардіографія (за показаннями) (Протокол N 574)

• Консультації лікарів: окуліста, хірурга, невропатолога, кардіолога, а також психолога або психотерапевта та інших спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- 10 - 14 днів - для досягнення стану компенсації ЦД (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування в стаціонарі: (Протокол N 574)

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

- досягнення компенсації цукрового діабету (глікемії протягом доби) (Протокол N 574)

- запобігання розвитку гострих і хронічних ускладнень (Протокол N 574)

- покращення якості життя. (Протокол N 574)

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1 (Протокол N 574)

Код МКХ 10-Е.10 (Протокол N 574)

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції b-клітин підшлункової залози під впливом різних ендогенних та екзогенних чинників, і характеризується абсолютною інсуліновою недостатністю. (Протокол N 574)

Терапевтична мета при ЦД типу 1 (European Diabetes Policy Group) (Протокол N 574)

1. Показники вуглеводного обміну (можливі відхилення) (Протокол N 574)

Показники  (Протокол N 574)

Адекватний рівень  (Протокол N 574)

Неадекватний рівень  (Протокол N 574)

НвА1с, % (норма 4,0 - 6,0)  (Протокол N 574)

6,0 - 7,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Контроль глюкози в крові ммоль/л  (Протокол N 574)

Натще/перед їжею  (Протокол N 574)

5,1 - 6,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Через 2 год. після їжі  (Протокол N 574)

7,6 - 9,0  (Протокол N 574)

> 9,0  (Протокол N 574)

Перед сном  (Протокол N 574)

6,0 - 7,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Вночі  (Протокол N 574)

3,6 - 6,0  (Протокол N 574)

> 7,0  (Протокол N 574)

2. Показники ліпідного обміну (Протокол N 574)

Показники, ммоль/л  (Протокол N 574)

Ризик серцево-судинних ускладнень  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Цільові значення  (Протокол N 574)

Низький  (Протокол N 574)

Помірний  (Протокол N 574)

Високий  (Протокол N 574)

Загальний холестерин  (Протокол N 574)

< 4,4  (Протокол N 574)

< 4,8  (Протокол N 574)

4,8 - 6,0  (Протокол N 574)

> 6,0  (Протокол N 574)

Холестерин ЛПНЩ  (Протокол N 574)

< 1,8  (Протокол N 574)

< 3,0  (Протокол N 574)

3,0 - 4,0  (Протокол N 574)

> 4,0  (Протокол N 574)

Холестерин ЛПНЩ  (Протокол N 574)

Чол. > 1,0 Жін. > 1,2  (Протокол N 574)

> 1,2  (Протокол N 574)

1,0 - 1,2  (Протокол N 574)

< 1,0  (Протокол N 574)

Тригліцериди  (Протокол N 574)

< 1,7  (Протокол N 574)

< 1,7  (Протокол N 574)

1,7 - 2,2  (Протокол N 574)

> 2,2  (Протокол N 574)

3. Показники контролю артеріального тиску (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Низький ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Помірний ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Високий ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Рівень АТ, мм рт. ст.  (Протокол N 574)

< 130/80  (Протокол N 574)

130 - 140 / 80 - 85  (Протокол N 574)

> 140/85  (Протокол N 574)

Лікування цукрового діабету типу 1 (Протокол N 574)

1. Інсулінотерапія (Протокол N 574)

2. Дієтотерапія (Протокол N 574)

3. Фізичні навантаження (Протокол N 574)

4. Навчання і самоконтроль та психологічна підтримка (Протокол N 574)

Дієтотерапія (клас I, рівень доказовості A): (Протокол N 574)

1. З повсякденного раціону виключаються продукти з глікемічним індексом (ГІ) 70 - 100 %, обмежуються продукти з ГІ 70 - 65 % - вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, варення, солодкі напої). (Протокол N 574)

2. Добова калорійність забезпечується: вуглеводами (на 55 - 60 %), білками (15 - 20 %), жирами (20 - 25 %). (Протокол N 574)

3. Обмеження насичених жирних кислот до 10 %; заміщення насичених жирів моно- і поліненасиченими (співвідношення 1:1:1), крім дітей дошкільного віку. (Протокол N 574)

4. Після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10 - 12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО) з врахуванням ГІ продуктів. (Протокол N 574)

Режим фізичних навантажень (клас I, рівень доказовості A): (Протокол N 574)

1. Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну і знижують рівень глікемії. (Протокол N 574)

2. Ризик гіпоглікемій підвищується впродовж фізичного навантаження і в найближчі 12 - 40 годин після періоду тривалих і тяжких фізичних навантажень. (Протокол N 574)

3. При легких і помірних фізичних навантаженнях тривалістю не більше 1 години необхідний додатковий прийом вуглеводів до і після занять спортом (15 г легкозасвоюваних вуглеводів на кожних 40 хвилин занять спортом). (Протокол N 574)

4. При помірних фізичних навантаженнях тривалістю понад 1 годину та інтенсивному спорті необхідне зниження дози інсуліну, який діє під час і в подальші 6 - 12 годин після фізичного навантаження, на 20 - 50 %. (Протокол N 574)

5. Рівень глюкози в крові слід вимірювати до, під час і після фізичного навантаження. (Протокол N 574)

6. При декомпенсації ЦД, особливо в стадії кетоацидозу, фізичні навантаження протипоказані. (Протокол N 574)

7. Фізичні навантаження повинні бути регулярними, не травматичними. (Протокол N 574)

Інсулінотерапія хворих на цукровий діабет типу 1 (Протокол N 574)

Основним методом лікування ЦД типу 1 є замісна інсулінотерапія (клас I, рівень доказовості A). Для лікування дорослих хворих на ЦД типу 1 в Україні застосовуються свинячі, людські генно-інженерні і напівсинтетичні інсуліни, аналоги інсуліну людини. Основний вид - людські генно-інженерні інсуліни (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

При вперше виявленому ЦД типу 1 лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас IIA, рівень доказовості B). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій. Не рекомендується переведення хворих з одних видів інсуліну на інші за умов досягнення стану компенсації цукрового діабету (клас IIA, рівень доказовості B). У дітей та підлітків до 18 років, хворих на цукровий діабет типу 1 рекомендованим лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет типу 1 (Протокол N 574)

Препарат інсуліну  (Протокол N 574)

Початок дії  (Протокол N 574)

Пік дії  (Протокол N 574)

Тривалість дії  (Протокол N 574)

Короткої дії   (Протокол N 574)

через 30 хв.  (Протокол N 574)

через 1 - 3 год.  (Протокол N 574)

5 - 8 год.  (Протокол N 574)

Аналоги інсуліну людини ультракороткої дії   (Протокол N 574)

через 10 - 20 хв.  (Протокол N 574)

через 0,5 - 3 год.  (Протокол N 574)

2 - 5 год.  (Протокол N 574)

Середньої тривалості дії   (Протокол N 574)

через 1 - 1,5 год.  (Протокол N 574)

через 4 - 12 год.  (Протокол N 574)

12 - 24 год.  (Протокол N 574)

Заздалегідь змішаний  (Протокол N 574)

через 0,5 - 1 год.  (Протокол N 574)

через 1 - 8 год.  (Протокол N 574)

12 - 24 год.  (Протокол N 574)

Заздалегідь змішаний аналог інсуліну людини тривалої дії   (Протокол N 574)

через 10 - 20 хв.  (Протокол N 574)

через 1 - 4 год.  (Протокол N 574)

15 - 24 год.  (Протокол N 574)

Аналог інсуліну людини тривалої дії   (Протокол N 574)

через 1 год.  (Протокол N 574)

безпіковий  (Протокол N 574)

До 24 год.  (Протокол N 574)

Після встановлення діагнозу ЦД 1 типу, призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4 - 6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день. Доза інсуліну змінюється залежно від рівня глікемії. При необхідності, додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при вираженій декомпенсації вуглеводного обміну - і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі (клас 1, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Через декілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (або аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при декомпенсації може перевищувати 1,5 - 2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, зазвичай, знижується (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Режими інсулінотерапії (Протокол N 574)

Перед сніданком  (Протокол N 574)

Перед обідом  (Протокол N 574)

Перед вечерею  (Протокол N 574)

Перед сном  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

П  (Протокол N 574)

К(А) + П  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А) + П  (Протокол N 574)

-  (Протокол N 574)

К(А) + П  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

П  (Протокол N 574)

К(А) + Т  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

-  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

К(А)  (Протокол N 574)

Т  (Протокол N 574)

К(А) + П або З  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

К(А) + П або З  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Примітка: К - інсулін короткої дії; П - інсулін середньої тривалості дії; А - аналоги інсуліну ультракороткої дії; Т - аналоги інсуліну тривалої дії; З - зазделегідь змішаний інсулін (або аналог). (Протокол N 574)

Орієнтовний розподіл дози інсуліну: перед сніданком і обідом - 2/3 від добової дози; перед вечерею і сном - 1/3 від добової дози. Найбільш раціональним варіантом вважається режим інтенсифікованої інсулінотерапії (базисно-болюсна схема) - багаторазових ін'єкцій інсуліну, імітуючий фізіологічну секрецію інсуліну (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Добова потреба в інсуліні: (Протокол N 574)

Середня добова потреба інсуліну у хворого на цукровий діабет 1 типу становить 40 - 60 ОД (клас IIA, рівень доказовості C). (Протокол N 574)

Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг (Протокол N 574)

Період ремісії ("Медовий місяць") - < 0,4 ОД/кг (Протокол N 574)

Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг (Протокол N 574)

Декомпенсація (період пубертації, кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг (Протокол N 574)

Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіли, дієти, фізичних навантажень, супутніх захворювань та ін. (Протокол N 574)

Корекцію дози інсуліну слід здійснювати щоденно на підставі даних самоконтролю глікемії впродовж доби. (Протокол N 574)

Вагітні жінки з ЦД, хворі на ЦД з проліферативною ретинопатією, зі зниженням зору, діти та підлітки повинні бути забезпечені шприц-ручками для введення інсуліну(клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Показання для госпіталізації: (Протокол N 574)

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу - для призначення і підбору інсулінотерапії, навчання за програмою в "Школі самоконтролю хворого на цукровий діабет"; (Протокол N 574)

- діабетичний кетоацидоз; (Протокол N 574)

- декомпенсація ЦД, в т. ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується в амбулаторних умовах; (Протокол N 574)

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД. (Протокол N 574)

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії: (Протокол N 574)

- розвиток гострих ускладнень ЦД (коматозних станів); (Протокол N 574)

- виражене зневоднення; (Протокол N 574)

- приєднання інфекцій. (Протокол N 574)

Діагностичні дослідження і консультації  (Протокол N 574)

Показник  (Протокол N 574)

Частота   (Протокол N 574)

Самоконтроль глікемії (3 - 4 рази на добу)  (Протокол N 574)

У дебюті захворювання і при декомпенсації - щоденно  (Протокол N 574)

Глікозильований гемоглобін  (Протокол N 574)

1 раз на 6 місяців, за показаннями - частіше  (Протокол N 574)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, холестерин, тригліцериди, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, калій, натрій, кальцій)   (Протокол N 574)

1 раз на 6 місяців  (Протокол N 574)

Загальний аналіз крові   (Протокол N 574)

1 раз на 6 місяців  (Протокол N 574)

Загальний аналіз сечі  (Протокол N 574)

За показаннями, але не менше 2 разів на рік  (Протокол N 574)

Мікроальбумінурія  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Контроль АТ  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

ЕКГ  (Протокол N 574)

Щорічно  (Протокол N 574)

Огляд ніг  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

Щомісячно та при необхідності  (Протокол N 574)

Флюорографія ОГК  (Протокол N 574)

Щорічно  (Протокол N 574)

Окуліст   (Протокол N 574)

Щорічно, за показаннями - частіше  (Протокол N 574)

Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи  (Протокол N 574)

Щорічно, за показаннями - частіше  (Протокол N 574)

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2 (Протокол N 574)

Код МКХ 10-Е11 (Протокол N 574)

Визначення: Порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю. (Протокол N 574)

Терапевтична мета при цукровому діабеті типу 2 (запобігання ризику розвитку мікро- та макросудинних ускладнень) (Протокол N 574)

Показники вуглеводного обміну (European Diabetes Policy Group, 1998 - 1999) (Протокол N 574)

Показники  (Протокол N 574)

Низький ризик ангіопатії (цільові значення)   (Протокол N 574)

Ризик макроангіопатії  (Протокол N 574)

Ризик мікроангіопатії  (Протокол N 574)

НвА1с, %   (Протокол N 574)

Ј 6,5  (Протокол N 574)

> 6,5  (Протокол N 574)

> 7,5  (Протокол N 574)

Глікемія, ммоль/л (капілярна кров)   (Протокол N 574)

Натще (перед їжею)  (Протокол N 574)

Ј 5,5  (Протокол N 574)

> 5,5  (Протокол N 574)

> 6,0  (Протокол N 574)

Через 2 год. після їжі  (Протокол N 574)

< 7,5  (Протокол N 574)

і 7,5  (Протокол N 574)

> 9,0  (Протокол N 574)

Показники ліпідного обміну (European Diabetes Policy Group, 1998 - 1999) (Протокол N 574)

Показник в сироватці крові  (Протокол N 574)

Цільові значення  (Протокол N 574)

Низький ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Помірний ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Високий ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Загальний холестерин, ммоль/л  (Протокол N 574)

< 4,5  (Протокол N 574)

< 4,8  (Протокол N 574)

4,8 - 6,0  (Протокол N 574)

> 6,0  (Протокол N 574)

Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л  (Протокол N 574)

< 2,5  (Протокол N 574)

< 3,0  (Протокол N 574)

3,0 - 4,0  (Протокол N 574)

> 4,0  (Протокол N 574)

Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л  (Протокол N 574)

Чол. > 1,0Жін. > 1,2  (Протокол N 574)

> 1,2  (Протокол N 574)

1,0 - 1,2  (Протокол N 574)

< 1,0  (Протокол N 574)

Тригліцериди, ммоль/л  (Протокол N 574)

< 1,7  (Протокол N 574)

< 1,7  (Протокол N 574)

1,7 - 2,2  (Протокол N 574)

> 2,2  (Протокол N 574)

Показники контролю артеріального тиску (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Низький ризик розвитку ангіопатії (цільові значення)  (Протокол N 574)

Помірний ризик розвитку ангіопатії  (Протокол N 574)

Високий ризик ангіопатії  (Протокол N 574)

Рівень АТ, мм рт. ст.  (Протокол N 574)

Ј130/80  (Протокол N 574)

> 130/80 Ј140/85  (Протокол N 574)

> 140/85  (Протокол N 574)

Лікування цукрового діабету типу 2 (Протокол N 574)

1. Дієтотерапія (Протокол N 574)

2. Фізичні навантаження (Протокол N 574)

3. Пероральні цукрознижуючі препарати (Протокол N 574)

4. Інсулінотерапія (Протокол N 574)

5. Навчання самоконтролю та психологічна підтримка (Протокол N 574)

6. Раннє лікування ускладнень і супутніх захворювань (адекватний контроль АТ, ліпідів крові). (Протокол N 574)

Дієтотерапія (Протокол N 574)

Принципи харчування: дотримання нормальної за енергетичною цінністю (при ожирінні - з пониженою енергетичною цінністю) дієти з обмеженням насичених жирів, холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів (не більше третини від всіх вуглеводів). (Протокол N 574)

Дієта N 9 - базова терапія для хворих на ЦД типу 2. Головна мета - зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням. (Протокол N 574)

Дотримання дієти часто призводить до нормалізації метаболічних порушень. При надмірній масі тіла - низькокалорійна дієта (< 1800 ккал); Обмеження легкозасвоюваних вуглеводів (солодощів, меду, солодких напоїв); (Протокол N 574)

Рекомендований склад їжі (% від енергетичної цінності): (Протокол N 574)

• складні вуглеводи (макарони, крупи, картопля, овочі, фрукти) - 50 - 60 %; (Протокол N 574)

• насичені жири (молоко, сир, тваринний жир) - до 10 %; (Протокол N 574)

• поліненасичені (маргарин, рослинна олія) - 10 %; (Протокол N 574)

• білки (м'ясо, риба, яйця, молоко, сир) - до 20 %; (Протокол N 574)

• включення до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами; (Протокол N 574)

• помірне вживання некалорійних цукрозамінників; (Протокол N 574)

• обмеження вживання солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертонії; (Протокол N 574)

• алкогольні напої: не більше 20 г/добу (у перерахунку на чистий алкоголь) за відсутності панкреатиту, вираженої нейропатії, гіпертригліцеридемії, алкогольної залежності. (Протокол N 574)

Дотримання дієти є необхідною складовою частиною лікування ЦД типу 2 незалежно від варіанту цукрознижуючої терапії (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Фізичні навантаження (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Дозволяють поліпшити компенсацію вуглеводного обміну, зменшити і підтримувати оптимальну масу тіла і знижують ризик ІХС. (Протокол N 574)

Індивідуальний підхід, враховуючи вік хворого, ускладнення ЦД, супутні захворювання (особливо ІХС, артеріальна гіпертонія, автономна і периферична нейропатія, діабетична ретинопатія). (Протокол N 574)

За відсутності протипоказань фізичні навантаження помірної інтенсивності, загальною тривалістю не менше 2,5 годин на тиждень, не рідше 3 разів на тиждень (з перервами не більше двох послідовних днів). (Протокол N 574)

Здійснювати контроль глікемії, оскільки фізичне навантаження може призвести до гіпоглікемії. (Протокол N 574)

Додатковий прийом вуглеводів при глікемії < 5,6 ммоль/л перед початком фізичного навантаження. (Протокол N 574)

Тривалі або інтенсивні фізичні навантаження можуть потребувати корекції дози інсуліну або стимуляторів секреції інсуліну. (Протокол N 574)

При вираженій декомпенсації фізичні навантаження не рекомендуються. (Протокол N 574)

Пероральні цукрознижуючі препарати (ПЦЗП) (Протокол N 574)

Призначають в тих випадках, коли дієтичні заходи та збільшення фізичних навантажень не дозволяють досягти мети лікуванні у конкретного хворого (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

Групи препаратів і механізм дії (Протокол N 574)

Група препаратів  (Протокол N 574)

Механізм дії  (Протокол N 574)

Похідні сульфонілсечовини   (Протокол N 574)

Стимуляція і відновлення секреції інсуліну  (Протокол N 574)

Бігуаніди  (Протокол N 574)

Зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м'язової і жирової тканини  (Протокол N 574)

Меглітиніди  (Протокол N 574)

Стимуляція секреції інсуліну  (Протокол N 574)

Тіазолідиндіони (глітазони)  (Протокол N 574)

Зниження інсулінорезистентності м'язової і жирової тканини; зниження продукції глюкози печінкою   (Протокол N 574)

Інгібітори альфа-глюкозидази  (Протокол N 574)

Зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику  (Протокол N 574)

Характеристика препаратів (Протокол N 574)

Препарат   (Протокол N 574)

Добова доза (мг)  (Протокол N 574)

Кратність прийому (разів/день)  (Протокол N 574)

Тривалість дії (год.)  (Протокол N 574)

Показання  (Протокол N 574)

Протипоказання  (Протокол N 574)

Похідні сульфонілсечовини  (Протокол N 574)

ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефективності дієти і фізичних навантажень  (Протокол N 574)

ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна ниркова недостатність  (Протокол N 574)

Гліклазид MR  (Протокол N 574)

30 - 120  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

24  (Протокол N 574)

Глібенкламід мікронізований  (Протокол N 574)

1,75 - 14  (Протокол N 574)

1 - 2  (Протокол N 574)

16 - 24  (Протокол N 574)

Глібенкламід  (Протокол N 574)

2,5 - 20  (Протокол N 574)

1 - 2  (Протокол N 574)

16 - 24  (Протокол N 574)

Глімепірид  (Протокол N 574)

1 - 8  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

24  (Протокол N 574)

Гліквідон  (Протокол N 574)

30 - 120  (Протокол N 574)

1 - 3  (Протокол N 574)

8 - 12  (Протокол N 574)

Гліпізид  (Протокол N 574)

2,5 - 30  (Протокол N 574)

1 - 2  (Протокол N 574)

16 - 24  (Протокол N 574)

Гліклазид  (Протокол N 574)

80 - 240  (Протокол N 574)

1 - 3  (Протокол N 574)

8 - 12  (Протокол N 574)

Меглітиніди  (Протокол N 574)

ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіперглікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень  (Протокол N 574)

ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна ниркова недостатність  (Протокол N 574)

Репаглінід  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

3 - 4  (Протокол N 574)

Натеглінід   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

3 - 4  (Протокол N 574)

Бігуаніди  (Протокол N 574)

ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезис - тентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень  (Протокол N 574)

ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація; хронічна серцева, печінкова, ниркова недостатність, анемія, алкоголізм, похилий вік  (Протокол N 574)

Метформін  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

8 - 12  (Протокол N 574)

Тіазолідиндіони  (Протокол N 574)

ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезис - тентності при неефективності дієти і фізичних навантажень  (Протокол N 574)

ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація;патологія печінки (підвищення АЛТ > 2,5 рази), тяжка серцева, ниркова недостатність  (Протокол N 574)

Піоглітазон  (Протокол N 574)

15 - 45  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

16 - 24  (Протокол N 574)

Інгібітори альфа-глюкозидази  (Протокол N 574)

ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень  (Протокол N 574)

ЦД типу 1, кетоацидоз, вагітність і лактація;патологія шлунково-кишкового тракту  (Протокол N 574)

Акарбоза  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

6 - 8  (Протокол N 574)

Згідно з рекомендаціями Міжнародної діабетичної федерації (IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetes, 2005), препарати сульфонілсечовини як перша лінія терапії показані пацієнтам з ІМТ до 30 кг/м2. Препарати метформіну призначаються як перша лінія терапії у хворих на ЦД 2 типу з IMT понад 30 кг/м2, враховуючи протипоказання (клас I, рівень доказовості A). Серед ПЦЗП перевагу рекомендується надавати тим препаратам, які здатні забезпечити ефективний контроль глікемії при мінімальному розвитку гіпоглікемічних станів (клас I, рівень доказовості A). При неефективності монотерапії призначають комбіновану пероральну терапію препаратами з різним механізмом дії. Згідно з консенсусом Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету (2008), не рекомендується призначення препаратів розіглітазону, враховуючи підвищений ризик виникнення застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда, переломів кісток (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

Рекомендовані комбінації препаратів (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Похідні сульфонілсечовини і бігуаніди; (Протокол N 574)

Похідні сульфонілсечовини і тіазолідиндіони (піоглітазон); (Протокол N 574)

Меглітиніди і бігуаніди; (Протокол N 574)

Меглітиніди і тіазолідиндіони (піоглітазон); (Протокол N 574)

Бігуаніди і тіазолідиндіони (піоглітазон); (Протокол N 574)

Акарбоза в поєднанні з будь-якими цукрознижувальними препаратами. (Протокол N 574)

Нерекомендовані комбінації препаратів (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Комбінація різних препаратів сульфонілсечовини; (Протокол N 574)

Похідні сульфонілсечовини і меглітиніди (Протокол N 574)

Інсулінотерапія при цукровому діабеті типу 2 (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Показання: (Протокол N 574)

- Неефективність дієти і максимальної дози пероральних цукрознижуючих препаратів (Протокол N 574)

- НвА1с > 7,5 % (Протокол N 574)

- Глікемія натще > 8,0 ммоль/л при IMT < 25 кг/м2 (Протокол N 574)

- Кетоацидоз (Протокол N 574)

- Оперативне втручання, інфекційні ускладнення, інфаркт міокарду, інсульт (можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію). (Протокол N 574)

Мета інсулінотерапії (Протокол N 574)

- Глікемія натще < 6,5 ммоль/л (Протокол N 574)

- Глікемія через 2 години після їжі < 9,0 ммоль/л (Протокол N 574)

Перед переведенням на інсулінотерапію необхідно: (Протокол N 574)

Навчити пацієнта методам самоконтролю. (Протокол N 574)

Попередити про можливість гіпоглікемії та шляхи її усунення. (Протокол N 574)

Переглянути принципи дієтотерапії. (Протокол N 574)

Варіанти інсулінотерапії: (Протокол N 574)

Комбінована терапія: додавання інсуліну до пероральних цукрознижучих препаратів. (Протокол N 574)

Монотерапія: моноінсулінотерапія з відміною пероральних цукрознижуючих препаратів. (Протокол N 574)

Комбінація інсуліну та пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні (Протокол N 574)

Режими інсулінотерапії  (Протокол N 574)

Стартова доза  (Протокол N 574)

Час введення  (Протокол N 574)

Корекція дози  (Протокол N 574)

Інсулін середньої тривалості дії  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед сном  (Протокол N 574)

Корекція дози інсуліну (+2 +4 ОД) через кожних 2 - 3 дні до досягнення мети: глікемія натще < 6,5 ммоль/л, глікемія ч/з 2 години після їжі <  9 ммоль/л  (Протокол N 574)

Інсулін середньої тривалості дії  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед сніданком і перед сном  (Протокол N 574)

Інсулін заздалегідь змішаний (30/70) один або два рази на добу  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед вечерею або перед сніданком та вечерею  (Протокол N 574)

Монотерапія інсуліном з відміною пероральних цукрознижучих препаратів (ПЦЗП), дози орієнтовні (Протокол N 574)

Схема  (Протокол N 574)

Вид інсуліну  (Протокол N 574)

Стартова доза  (Протокол N 574)

Час введення  (Протокол N 574)

Корекція дози  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

Інсулін зазделегідь змішанний (30/70)  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед сніданком  (Протокол N 574)

Корекція дози інсуліну (+2 +4 ОД) через кожних 2 - 3 дні до досягнення мети: глікемія натще < 6,5 ммоль/л, глікемія ч/з 2 години після їжі < 9 ммоль/л  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед вечерею  (Протокол N 574)

2  (Протокол N 574)

Інсулін середньої тривалості дії  (Протокол N 574)

8 - 12 ОД  (Протокол N 574)

Перед сніданком та перед сном   (Протокол N 574)

Інсулін короткої дії  (Протокол N 574)

6 - 8 ОД  (Протокол N 574)

Перед основними прийомами їжі  (Протокол N 574)

Для інсулінотерапії хворих на цукровий діабет 2 типу лікарським засобом вибору є людські генно-інженерні інсуліни (клас IIA, рівень доказовості B). Аналоги інсуліну людини призначаються у випадках непереносимості інших видів інсуліну, лабільному перебігу ЦД зі схильністю до тяжких гіпоглікемій. (Протокол N 574)

Середня доза інсуліну у хворих на цукровий на ЦД 2 типу, які потребують інсулінотерапію, становить 50 ОД (клас IIA, рівень доказовості C). Доза для кожного хворого залежить від його індивідуальної потреби і залежить від маси тіли, дієти, фізичних навантажень, ступеню інсулінорезистентності, супутніх захворювань та ін. (Протокол N 574)

Диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет типу 2 без ускладнень (Протокол N 574)

Діагностичні дослідження і консультації  (Протокол N 574)

Показник  (Протокол N 574)

Частота обстеження  (Протокол N 574)

Самоконтроль глікемії (натще і через 2 години після їжі)  (Протокол N 574)

У дебюті захворювання і при декомпенсації - щоденно. Надалі залежить від виду цукрознижуючої терапії: на інсулінотерапії - щоденно; на дієті і ПЦЗП декілька разів на тиждень в різний час доби  (Протокол N 574)

Глікозильований гемоглобін  (Протокол N 574)

1 раз в 6 місяців (за показанням частіше)  (Протокол N 574)

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, холестерин, тригліцериди, білірубін, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, калій, натрій, кальцій)   (Протокол N 574)

1 раз на рік (за відсутності змін)  (Протокол N 574)

Загальний аналіз крові   (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Загальний аналіз сечі  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Мікроальбумінурія  (Протокол N 574)

Двічі на рік з моменту діагностики ЦД  (Протокол N 574)

Контроль АТ  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

ЕКГ  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

ЕКГ з навантажувальними тестами за наявності > 2 факторів ризику  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Огляд ніг  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

Сімейний лікар  (Протокол N 574)

На дієті та ПЦЗП за направленням сімейного; на інсулінотерапії - щомісяця  (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

На дієті та ПЦЗП за направленням сімейного  (Протокол N 574)

Флюорографія ОГК  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Окуліст, кардіолог  (Протокол N 574)

1 раз на рік. За показаннями - частіше  (Протокол N 574)

Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи  (Протокол N 574)

1 раз на рік. За показаннями - частіше  (Протокол N 574)

При появі ознак хронічних ускладнень ЦД, приєднанні супутніх захворювань, появі додаткових факторів ризику питання про частоту обстеження вирішується індивідуально. (Протокол N 574)

Показання для госпіталізації хворих на ЦД типу 2: (Протокол N 574)

- Виражена декомпенсація вуглеводного обміну, що потребує переведення на інсулінотерапію; (Протокол N 574)

- Тяжкий кетоацидоз або кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіпоглікемічна); (Протокол N 574)

- Швидке прогресування судинних ускладнень ЦД; (Протокол N 574)

Навчання хворих на цукровий діабет (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

1. Навчання та психологічна підтримка хворих на цукровий діабет є інтегруючим компонентом лікувального процесу при ЦД, що забезпечує хворих знаннями і навичками та мотивацією для досягнення конкретної терапевтичної мети. (Протокол N 574)

2. Навчальні заходи здійснюються зі всіма хворими на ЦД від моменту його виявлення і впродовж його перебігу. Мета і завдання навчання повинні бути конкретизовані у відповідності з актуальним станом пацієнта. (Протокол N 574)

3. Навчання здійснюється як в індивідуальному порядку, так і в групах хворих (ЦД типу 1; ЦД типу 2 без інсулінотерапії; ЦД типу 2 на інсулінотерапії та ін.) з використанням розроблених програм. (Протокол N 574)

4. Базою навчання є стаціонар або поліклініка з виділенням окремого приміщення з необхідним устаткуванням (шкільна дошка, глюкометри, тест-смужки, зразки препаратів і засоби введення інсуліну, наочні посібники та ін.). (Протокол N 574)

5. Навчання та психологічна підтримка хворих здійснюється спеціально підготовленими медичними працівниками: ендокринологами, медичними сестрами, за участі дієтолога і медичного психолога. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТИЧНОЮ НЕЙРОПАТІЄЮ (Протокол N 574)

Код МКХ 10: (Протокол N 574)

E 10.4, або E 11.4 - Діабетична нейропатія (Протокол N 574)

G 63.2 - полінейропатія (Протокол N 574)

G 99.0 - полінейропатія автономна, нейропатія автономна (Протокол N 574)

G 59.0 - мононейропатія (Протокол N 574)

G 73.0 - аміотрофія (Протокол N 574)

Визначення: Діабетична нейропатія (ДН) - комплекс клінічних і субклінічних синдромів, що характеризується дифузним або вогнищевим ураженням периферичних і/або автономних нервових волокон внаслідок ЦД. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів та неврологів поліклінік; стаціонарна - ендокринологічні чи неврологічні відділення, ендокринологічні або неврологічні центри. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги: (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до ендокринолога та невролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне чи неврологічне відділення різних медичних установ, ендокринологічні або неврологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування хворого в ендокринологічному чи неврологічному відділенні різних медичних установ, ендокринологічних або неврологічних центрах. (Протокол N 574)

Класифікація (формулювання діагнозу) (Протокол N 574)

Ураження центральної нервової системи: (Протокол N 574)

- Енцефалопатія (Протокол N 574)

- Мієлопатія (Протокол N 574)

Ураження периферичної нервової системи: (Протокол N 574)

- Діабетична хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (діабетична полінейропатія): сенсорна форма (симетрична, несиметрична); моторна форма (симетрична, несиметрична); сенсорно-моторна форма (симетрична); (Протокол N 574)

- Діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів); (Протокол N 574)

- Автономна (вегетативна) нейропатія: кардіоваскулярна; шлунково-кишкова; сечостатева (діабетична цистопатія); порушення розпізнавання гіпоглікемії; інші. (Протокол N 574)

Діагностика діабетичної полінейропатії (ДН): (Протокол N 574)

Дослідження для діагностики нейропатії у хворих на ЦД типу 1 проводять через 1 рік після дебюту ЦД, у хворих на ЦД типу 2 - з моменту діагностики ЦД. (Протокол N 574)

Перелік обов'язкових досліджень для діагностики ДН: (Протокол N 574)

1. Огляд ніг для виявлення сухості шкіри, гіперкератозу, мозолів, інфікованих уражень шкіри, порушеного стану нігтів. (Протокол N 574)

2. Оцінка сухожильних рефлексів (колінного, ахілового). (Протокол N 574)

3. Оцінка тактильної чутливості (монофіламентом). (Протокол N 574)

4. Оцінка больової чутливості (тупим кінцем голки). (Протокол N 574)

5. Оцінка температурної чутливості. (Протокол N 574)

6. Оцінка пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія - нестійкість у позі Ромберга). (Протокол N 574)

7. Визначення вібраційної чутливості (градуйованим камертоном). (Протокол N 574)

8. Ортостатична проба (зниження АТ > 30 мм рт. ст. при зміні положення з горизонтального у вертикальне). (Протокол N 574)

Перелік додаткових досліджень: (Протокол N 574)

1. Електроміографія (Протокол N 574)

2. Проба Вальсальви (Протокол N 574)

3. Тест глибокого дихання (Протокол N 574)

4. Тест коефіцієнта 30:15 (Протокол N 574)

5. УЗД сечового міхура або радіоізотопна цистографія з визначенням об'єму залишкової сечі, урофлоуметрія (Протокол N 574)

6. R-скопія шлунка до та через 60 і 120 хвилин після його заповнення рентген контрастною речовиною (Протокол N 574)

7. Ультразвукова холецистографія натще та протягом 60 хвилин після жовчогінного сніданку (Протокол N 574)

Дистальна полінейропатія (ДПН) (Протокол N 574)

Сенсорна: Біль в ногах гострий пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо вночі, оніміння, парестезії, у т. ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву. (Протокол N 574)

Моторна: Нічні судоми в м'язах, слабкість в м'язах, атрофії, нестійкість ходи, зниження ахіллового рефлексу, можливі мікросимптоми у вигляді зміни зіничних рефлексів, слабкості конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження амплітуди потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ рухового нерву. (Протокол N 574)

Автономна (вегетативна) нейропатія (ДАН) - розвивається, зазвичай, через 5 - 10 років від початку ЦД. У більшості хворих вона має безсимптомний перебіг, поки патологічні зміни не стануть стійкими. Автономна нейропатія спричиняє порушення рухової і сенсорної функції різних органів і систем. (Протокол N 574)

Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу: (Протокол N 574)

- Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм. рт. ст.; постійна тахікардія, тахікардія спокою, патологічна проба Вальсальви: зниження коефіцієнту Вальсальви < 1,21; тест глибокого дихання: max R-R на видиху / max R-R на вдиху < 1,21; (Протокол N 574)

- Нейропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання сечі (самоспорожнювання його), збільшення залишкового об'єму сечового міхура; (Протокол N 574)

- Нейропатія шлунка: Гастропарез - відчуття переповнення шлунка, нудота, блювання, анорексія, рефлекс; (Протокол N 574)

- Діабетична ентеропатія, діабетична діарея: безболісна діарея, виникає ввечері та вночі, запори, які можуть змінюватися проносами. (Протокол N 574)

- Нейропатія шкіри: Порушення потовиділення - пітливість після прийому їжі (особливо гострої), сухість ніг (ангідроз). (Протокол N 574)

Центральна нейропатія (Протокол N 574)

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам'яті, апатія, пригнічений стан, депресія за типом астено-іпохондричного синдрому, обесивно-фобічний синдром тощо (Протокол N 574)

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними ознаками та змінами в неврологічному статусі. (Протокол N 574)

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу психічної діяльності. (Протокол N 574)

Лікування ДП (Протокол N 574)

1. Компенсація цукрового діабету (НвА1с < 7,0 %) (клас I, рівень доказовості A). (Протокол N 574)

2. Сірковмісні препарати: альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота, унітіол, тіосульфат натрію (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

3. Комплекс вітамінів групи B (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

4. Симптоматична терапія больового синдрому і судом (габапентин, нестероїдні протизапальні препарати, анальгетики, трициклічні антидепресанти, протисудомні та ін.), (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

5. Судинорозширювальні засоби (клас IIB, рівень доказовості C). (Протокол N 574)

6. Фізіотерапевтичне лікування (Протокол N 574)

7. ЛФК (Протокол N 574)

Лікування ДАН (Протокол N 574)

При вегетативних розладах проводиться вищезгадане в пунктах 1, 2, 3, 4 лікування, а також можуть бути застосовані наступні лікувальні заходи і препарати симптоматичної дії, дія яких спрямована на покращення ушкодженої функції органа чи системи: (Протокол N 574)

1). Діабетична кардіоваскулярна автономна нейропатія (Протокол N 574)

а) При ортостатичній гіпотонії для підтримання постійного об'єму крові у вертикальному положенні для збільшення ОЦК: (Протокол N 574)

• Високе положення голови і верхньої частини тулуба під час сну (Протокол N 574)

• Прийом їжі часто - 5 - 6 разів на добу (Протокол N 574)

• Прийом повареної солі 3 - 4 г/добу, рідини - до 2,5 - 3 л/добу (Протокол N 574)

• Туге бинтування ніг, тазового пояса, живота, еластичні панчохи (Протокол N 574)

• Рухова активність з ізотонічними навантаженнями (Протокол N 574)

• Уникнення тривалого перебування у ліжку (Протокол N 574)

б) При підвищенні активності симпатичної нервової системи: (Протокол N 574)

• мінералокортикоїди (Протокол N 574)

• a-дреноміметики (Протокол N 574)

• зменшення вазодилятації: НПЗС, b-блокатори. (Протокол N 574)

2). Діабетична шлунково-кишкова автономна нейропатія (Протокол N 574)

• Вживання їжі, що легко засвоюється (обмеження жирів, клітковини) (Протокол N 574)

• Прийом проносних (при запорах) (Протокол N 574)

• Холіноміметики (Протокол N 574)

• Антихолінестеразні препарати (Протокол N 574)

3) Діабетична цистопатія (нейропатія сечового міхура) (Протокол N 574)

• Підвищення скорочення детрузора - холінергічні препарати (Протокол N 574)

• Поліпшення роботи сфінктеру - а-адреноміметики (Протокол N 574)

• Електростимуляція м'язів тазового поясу (Протокол N 574)

Показання до госпіталізації в ендокринологічне або неврологічне відділення: (Протокол N 574)

- больовий синдром при нейропатії нижніх кінцівок; (Протокол N 574)

- для корекції лікування при виражених проявах нейропатії, особливо автономної. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- до 15 - 20 днів (для досягнення стабілізації процесу). (Протокол N 574)

Диспансерне спостереження: (Протокол N 574)

Обстеження:  (Протокол N 574)

Диспансерний нагляд  (Протокол N 574)

Дослідження, спеціалісти  (Протокол N 574)

Частота  (Протокол N 574)

Невролог з визначенням всіх видів чутливості (тактильної, вібраційної, больової, температурної, пропріоцептивної), сухожильних рефлексів.  (Протокол N 574)

2 рази на рік  (Протокол N 574)

Довічний  (Протокол N 574)

Проведення ортостатичної проби (ендокринолог)  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Проба Вальсальви (по ЕКГ)  (Протокол N 574)

При можливості 1 раз на рік  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Аналіз варіабельності серцевого ритму   (Протокол N 574)

При можливості 1 раз на рік  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Електронейроміографія  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Кардіолог, гастроентеролог, уролог  (Протокол N 574)

При необхідності  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

- сбуттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Відсутність клінічних проявів нейропатії; покращення якості життя. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ (Протокол N 574)

Код МКХ 10: E10.4, E10.5, E10.6 (Протокол N 574)

Синдром діабетичної стопи (СДС) об'єднує патологічні зміни периферичної нервової системи, артеріального і мікроциркуляторного русла, кістковосуглобового апарату стопи і безпосередньо загрожує розвитком виразковонекротичних процесів та гангрени стопи. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; стаціонарна - хірургічні відділення. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга (ангіолога); II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне (судинне) відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Класифікація (формулювання діагнозу) (Протокол N 574)

• Нейропатична форма: (Протокол N 574)

- передвиразкові зміни і виразка стопи (Протокол N 574)

- діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко) (Протокол N 574)

• Нейро-ішемічна форма (Протокол N 574)

• Ішемічна форма (Протокол N 574)

Класифікація виразкових дефектів при синдромі діабетичної стопи (Протокол N 574)

Ступінь  (Протокол N 574)

Прояв  (Протокол N 574)

0  (Протокол N 574)

Виразковий дефект відсутній, але наявна сухість шкіри, деформації пальців, виступання головок метатарзальних кісток, інші кісткові та суглобові аномалії  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

Поверхневий виразковий дефект без ознак інфікування  (Протокол N 574)

2  (Протокол N 574)

Глибока виразка, зазвичай інфікована, але без втягнення в процес кісткової тканини  (Протокол N 574)

3  (Протокол N 574)

Глибока виразка з залученням до процесу кісткової тканини, наявністю ознак остеомієліту  (Протокол N 574)

4  (Протокол N 574)

Обмежена гангрена (пальця чи стопи)  (Протокол N 574)

5  (Протокол N 574)

Гангрена всієї стопи  (Протокол N 574)

Визначення критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (Протокол N 574)

Зниження показників систолічного тиску в артеріях гомілки < 90 мм Hg та/або тиску в артерії першого пальця < 50 мм Hg та/або рівня насиченості тканин киснем < 20 мм Hg (за відсутності ознак медіокальцинозу артерій гомілки). (Протокол N 574)

Діагностика синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

Обов'язкові методи дослідження (Протокол N 574)

• Анамнез (Протокол N 574)

• Огляд нижніх кінцівок (Протокол N 574)

• Оцінка неврологічного статусу (Протокол N 574)

• Оцінка стану артеріального кровоплину (Протокол N 574)

• Рентгенографія стоп і гомілковостопних суглобів у двох проекціях (Протокол N 574)

• Бактеріологічне дослідження ексудату з рани (Протокол N 574)

Анамнез (Протокол N 574)

Нейропатична форма  (Протокол N 574)

Ішемічна форма  (Протокол N 574)

Тривалий перебіг ЦД і/або наявність в анамнезі трофічних виразок стоп, ампутацій стоп  (Протокол N 574)

Гіпертонія і/або дисліпідемія і/або наявність в анамнезі серцево-судинних захворювань, атеросклеротичного ураження судин головного мозку  (Протокол N 574)

Зловживання алкоголем  (Протокол N 574)

Зловживання курінням  (Протокол N 574)

Огляд нижніх кінцівок (Протокол N 574)

Нейропатична форма  (Протокол N 574)

Ішемічна форма  (Протокол N 574)

Шкіра суха, ділянки гіперкератозу в ділянках надмірного навантаження на стопи  (Протокол N 574)

Колір шкіри блідий або ціанотичний, шкіра атрофічна, часто - тріщини  (Протокол N 574)

Специфічна деформація стоп, пальців, гомілковостопних суглобів  (Протокол N 574)

Неспецифічний характер деформації пальців, стопи  (Протокол N 574)

Пульсація на артеріях стоп збережена з обох сторін  (Протокол N 574)

Пульсація на артеріях стоп знижена або відсутня  (Протокол N 574)

Безболісні виразкові дефекти в ділянках надмірного навантаження  (Протокол N 574)

Акральні некрози, різко болючі  (Протокол N 574)

Відсутність суб'єктивної симптоматики  (Протокол N 574)

Переміжна кульгавість  (Протокол N 574)

Оцінка неврологічного статусу (Протокол N 574)

Див. обов'язкові методи дослідження діабетичної нейропатії. (Протокол N 574)

Оцінка стану артеріального кровоплину (Протокол N 574)

Методи  (Протокол N 574)

Ознаки ураження  (Протокол N 574)

Дуплексне ультразвуковеСканування артерій  (Протокол N 574)

Відсутність забарвлення при дослідженні в режимі кольорового дуплексного картирування  (Протокол N 574)

Рентгеноконтрасна ангіографія  (Протокол N 574)

Дефект контурів наповнення  (Протокол N 574)

Транскутанна оксиметрія  (Протокол N 574)

Тср 02 <  30 мм Hg  (Протокол N 574)

Бактеріологічне дослідження виразкового ексудату для визначення мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів. (Протокол N 574)

Групи ризику розвитку синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

• Пацієнти з дистальною полінейропатією на стадії клінічних проявів зниження функції периферичної нервової системи (Протокол N 574)

• Особи із захворюваннями периферичних судин будь-якого генезу (Протокол N 574)

• Хворі з деформаціями стоп будь-якого генезу (Протокол N 574)

• Хворі з діабетичною ретинопатією і нефропатією (Протокол N 574)

• Одинокі пацієнти, похилий вік (Протокол N 574)

• Особи, що зловживають алкоголем (Протокол N 574)

• Курці (Протокол N 574)

Скринінг синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

Виявлення груп ризику  (Протокол N 574)

(Протокол N 574)

Обов'язкові методи дослідження  (Протокол N 574)

(Протокол N 574)

Визначення клінічної форми синдрому діабетичної стопи  (Протокол N 574)

(Протокол N 574)

Вибір методу лікування  (Протокол N 574)

За відсутності факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи - обстеження 1 раз в рік. (Протокол N 574)

Лікування синдрому діабетичної стопи (клас IIA, рівень доказовості B). (Протокол N 574)

Лікування нейропатичної форми з передвиразковими змінами і виразкою стопи: (Протокол N 574)

• Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %) (Протокол N 574)

• Розвантаження ураженої кінцівки (лікувально-розвантажувальне взуття, індивідуальна розвантажувальна пов'язка, крісло-гойдалка) (Протокол N 574)

• Видалення ділянок гіперкератозу та/або первинна обробка виразкового дефекту (Протокол N 574)

• Антибіотикотерапія за наявності ознак інфекції і виразкових дефектів 2 ст. і глибше (Протокол N 574)

• Використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу (Протокол N 574)

Пов'язки: (Протокол N 574)

Стадія ексудації  (Протокол N 574)

Стадія грануляції  (Протокол N 574)

Стадія епіталізації  (Протокол N 574)

Нейтральні   (Протокол N 574)

Нейтральні   (Протокол N 574)

Нейтральні   (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

пов'язки  (Протокол N 574)

губчасті/гідрополімерні пов'язки  (Протокол N 574)

пов'язки, напівпроникні плівки  (Протокол N 574)

Лікування нейропатичної форми синдрому діабетичної стопи з остеоартропатією (Протокол N 574)

• Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %) (Протокол N 574)

• Розвантаження ураженої кінцівки (індивідуальна розвантажувальна пов'язка на гострій і підгострій стадіях) (Протокол N 574)

• Антибіотикотерапія при виразкових дефектах з ознаками інфекції та ранах 2 ст. і глибше (Протокол N 574)

• За наявності виразкових дефектів - використання сучасних атравматичних засобів для перев'язки, які відповідають стадії виразкового процесу (Протокол N 574)

Пов'язки: (Протокол N 574)

Стадія ексудації  (Протокол N 574)

Стадія грануляції  (Протокол N 574)

Стадія епіталізації  (Протокол N 574)

Нейтральні  (Протокол N 574)

Нейтральні  (Протокол N 574)

Нейтральні  (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

атравматичні  (Протокол N 574)

пов'язки  (Протокол N 574)

губчасті/гідрополімери  (Протокол N 574)

пов'язки  (Протокол N 574)

Лікування ішемічної форми синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

1. Консервативна терапія (Протокол N 574)

• Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %) (Протокол N 574)

• Відмова від куріння (Протокол N 574)

• Корекція артеріальної гіпертонії (Протокол N 574)

• Лікування дисліпідемії (Протокол N 574)

• Усунення явищ ішемії кінцівки: (Протокол N 574)

- дезагреганти (під контролем коагулограми і стану очного дна) (Протокол N 574)

- судинорозширюючі препарати (Протокол N 574)

- антикоагулянти (під контролем коагулограми і стану очного дна) (Протокол N 574)

2. Реконструктивна операція на артеріях в умовах відділення судинної хірургії і/або черезшкірна балонна ангіопластика (Протокол N 574)

3. За наявності виразкових дефектів - антибактеріальна терапія (Протокол N 574)

Пов'язки: (Протокол N 574)

До ліквідації явищ ішемії  (Протокол N 574)

Після ліквідації явищ ішемії  (Протокол N 574)

Атравматичні плівки  (Протокол N 574)

Нейтральні атравматичні пов'язки  (Протокол N 574)

За наявності ознак ішемії уникати застосування мазьових пов'язок (Протокол N 574)

Профілактика синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

• Підтримка довготривалої стійкої компенсації вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %) (Протокол N 574)

• Навчання хворих правил догляду за ногами (Протокол N 574)

• Раннє виявлення хворих, які входять до групи ризику синдрому діабетичної стопи (Протокол N 574)

• Носіння ортопедичного взуття (Протокол N 574)

• Відвідування кабінету діабетичної стопи (частота визначається індивідуально, залежно від сукупності факторів ризику і тяжкості стану) (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- від 14 днів до декількох місяців для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТИЧНОЮ НЕФРОПАТІЄЮ (Протокол N 574)

Код МКХ 10: E 10.2, E 11.2 (Протокол N 574)

Визначення: Діабетична нефропатія (ДН) - специфічне ураження судин нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклерозу, термінальна стадія якого характеризується розвитком ХНН. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-нефрологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи нефрологічних центрів; стаціонарна - нефрологічні відділення, відділення гемодіалізу, нефрологічні центри. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до нефролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в нефрологічне відділення (відділення гемодіалізу) різних медичних установ, нефрологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Класифікація стадій розвитку діабетичної нефропатії (Протокол N 574)

Стадії ДН  (Протокол N 574)

Клініко-лабораторна характеристика  (Протокол N 574)

Терміни розвитку  (Протокол N 574)

I стадія - гіперфункції нирок  (Протокол N 574)

Збільшення ШКФ*Збільшення ниркового кровообігуГіпертрофія нирокНормоальбумінурія (< 30 мг/добу)  (Протокол N 574)

Розвивається в дебюті захворювання  (Протокол N 574)

II стадія - початкових структурних змін у нирках  (Протокол N 574)

Потовщення базальних мембран капілярів клубочківРозширення мезангіумуЗберігається висока ШКФНормоальбумінурія (< 30 мг/добу)  (Протокол N 574)

2 - 5 років від початку діабету  (Протокол N 574)

III стадія - ДН, що розпочинається  (Протокол N 574)

Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг/добу)ШКФ висока або нормальнаНестійке підвищення  (Протокол N 574)

5 - 10 років від початку діабету  (Протокол N 574)

IV стадія - вираженої ДН  (Протокол N 574)

Склероз 50 - 75 % клубочківПротеїнуріяШКФ нормальна або помірно зниженаСтабільна артеріальна гіпертензія, набряки  (Протокол N 574)

10 - 20 років від початку діабету  (Протокол N 574)

V стадія - уремії  (Протокол N 574)

Тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз.Зниження ШКФ < 10 мл/хв.Артеріальна гіпертензія, набряки.Порушення азотовидільної функції нирок (збільшення креатиніну, сечовини)Симптоми інтоксикації  (Протокол N 574)

Більше 15 - 20 років від початку діабету або 5 - 7 років від появи протеїнурії  (Протокол N 574)

ШКФ* - швидкість клубочкової фільтрації (Протокол N 574)

Обов'язкові методи дослідження: (Протокол N 574)

- Дослідження мікроальбумінурії (МАУ) (Протокол N 574)

- Дослідження протеїнурії (у загальному аналізі сечі або в добовій сечі) (Протокол N 574)

- Дослідження осаду сечі (еритроцити, лейкоцити) (Протокол N 574)

- Дослідження креатиніну та сечовини сироватки крові (Протокол N 574)

- Дослідження ШКФ. (Протокол N 574)

Діагностичні значення альбумінурії: (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Альбумінурія  (Протокол N 574)

Концентрація альбуміну в сечі (мг/л)  (Протокол N 574)

Співвідношення альбумін/креатинін сечі (мг/моль)  (Протокол N 574)

В ранковій порції (мкг/хв.)  (Протокол N 574)

За добу (мг)  (Протокол N 574)

Нормоальбумінурія  (Протокол N 574)

< 20  (Протокол N 574)

< 30  (Протокол N 574)

< 20  (Протокол N 574)

< 2,5 (чоловіки)< 3,5 (жінки)  (Протокол N 574)

Мікроальбумінурія  (Протокол N 574)

20 - 199  (Протокол N 574)

30 - 299  (Протокол N 574)

20 - 199  (Протокол N 574)

2,5 - 25,0 (чол.)3,5 - 25,0 (жін.)  (Протокол N 574)

Протеїнурія  (Протокол N 574)

і 200  (Протокол N 574)

і 300  (Протокол N 574)

і  200  (Протокол N 574)

> 25  (Протокол N 574)

Методи дослідження швидкості клубочкової фільтрації: (Протокол N 574)

• Проба Реберга-Тареєва (за кліренсом ендогенного креатиніну за добу): норма 80 - 120 мл/хв. (Протокол N 574)

• Розрахунковий метод за формулою Конкрофта Голта: (Протокол N 574)

Для чоловіків (норма 100 - 150 мл/хв.) ШКФ = (Протокол N 574)

1,23 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг)]креатинін крові (мкмоль/л) (Протокол N 574)

Для жінок (норма 85 - 130 мл/хв.) ШКФ = (Протокол N 574)

1,05 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг)]креатинін крові (мкмоль/л) (Протокол N 574)

Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002) (Протокол N 574)

Рівень  (Протокол N 574)

ШКФ (мл/хв.)  (Протокол N 574)

1. Нормальний або підвищений  (Протокол N 574)

і90  (Протокол N 574)

2. Незначно знижений  (Протокол N 574)

60 - 89  (Протокол N 574)

3. Помірно знижений  (Протокол N 574)

30 - 59  (Протокол N 574)

4. Значно знижений  (Протокол N 574)

15 - 29   (Протокол N 574)

5. Термінальний  (Протокол N 574)

< 15 або діаліз  (Протокол N 574)

Групи ризику розвитку ДН (потребують щорічного моніторингу МАУ і ШКФ) (Протокол N 574)

Категорія хворих  (Протокол N 574)

Початок моніторингу  (Протокол N 574)

Хворі на ЦД 1 типу, які захворіли в постпубертантному віці   (Протокол N 574)

Після 5 років від дебюту ЦД, далі - щорічно  (Протокол N 574)

Хворі на ЦД 2 типу  (Протокол N 574)

Відразу при встановленні діагнозу, далі - щорічно  (Протокол N 574)

Вагітні на тлі ЦД або хворі на гестаційний ЦД  (Протокол N 574)

1 раз в триместр  (Протокол N 574)

Скринінг ДН (Протокол N 574)

Заходи  (Протокол N 574)

Здійснює  (Протокол N 574)

Виявлення груп ризику   (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

Обов'язкові методи дослідження   (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

Визначення клінічної форми нефропатії   (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

Вибір специфічного методу лікування:   (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

• стадія мікроальбумінурії  (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

• стадія протеїнурії  (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

• стадія ХНН:  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

- консервативна  (Протокол N 574)

Ендокринолог і нефролог  (Протокол N 574)

- термінальна  (Протокол N 574)

Нефролог  (Протокол N 574)

Послідовність скринінгу ДН (Протокол N 574)

(Протокол N 574)

Моніторинг хворих на ЦД залежно від стадії ДН: (Протокол N 574)

Стадія нефропатії  (Протокол N 574)

Моніторинг  (Протокол N 574)

Частота дослідження  (Протокол N 574)

МІКРО-АЛЬБУ-МІНУРІЯ  (Протокол N 574)

• НвА1с  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс.  (Протокол N 574)

• Альбумінурія  (Протокол N 574)

1 раз на 6 міс.  (Протокол N 574)

• Рівень АТ  (Протокол N 574)

Щомісячно при норм. показниках  (Протокол N 574)

• Креатинін і сечовина сироватки   (Протокол N 574)

Щорічно  (Протокол N 574)

• ШКФ   (Протокол N 574)

Щорічно  (Протокол N 574)

• Ліпіди сироватки  (Протокол N 574)

ЩорічноЩомісячно при норм. показниках 1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами  (Протокол N 574)

• ЕКГ з навантажувальними тестами (при необхідності)  (Протокол N 574)

Щорічно  (Протокол N 574)

• Очне дно  (Протокол N 574)

Рекомендації окуліста  (Протокол N 574)

• Огляд стоп  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

ПРОТЕЇН-УРІЯ  (Протокол N 574)

• НвА1с  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс.  (Протокол N 574)

• ЗагальнийНв і Нt крові  (Протокол N 574)

1 раз на 6 міс (частіше на початку лікування еритропоетином)  (Протокол N 574)

• Протеїнурія  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс.  (Протокол N 574)

• Рівень АТ  (Протокол N 574)

Щоденно (ранок - вечір)  (Протокол N 574)

• Креатинін і сечовина сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на 6 міс.  (Протокол N 574)

• ШКФ  (Протокол N 574)

1 раз на 6 міс.  (Протокол N 574)

• Альбумін сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на 6 міс. при норм. показниках  (Протокол N 574)

• Ліпіди сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс. при лікуванні статинами  (Протокол N 574)

• ЕКГ, ЕхоКГ  (Протокол N 574)

Рекомендації кардіолога (щорічно і за показаннями)  (Протокол N 574)

• Очне дно  (Протокол N 574)

Рекомендації окуліста (щорічно і за показаннями)  (Протокол N 574)

• Дослідження автономної та сенсорної нейропатії  (Протокол N 574)

Рекомендації невролога  (Протокол N 574)

• Огляд стоп  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

ХНН  (Протокол N 574)

• НвА1с  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс  (Протокол N 574)

• Загальний Нв і Нt крові  (Протокол N 574)

1 раз на міс (частіше на початку лікування еритропоетином)  (Протокол N 574)

• Протеїнурія  (Протокол N 574)

1 раз міс.  (Протокол N 574)

• Рівень АТ  (Протокол N 574)

Щоденно (ранок - вечір)  (Протокол N 574)

• Креатинін і сечовина сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на місяць (частіше на початку лікування АПФ-інгібіторами або антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА)  (Протокол N 574)

• ШКФ  (Протокол N 574)

1 раз на міс.  (Протокол N 574)

• Альбумін сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на міс.  (Протокол N 574)

• Кальцій (загальний та іонізований) і фосфор плазми  (Протокол N 574)

1 раз на міс.  (Протокол N 574)

• Паратгормон  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

• Ліпіди сироватки  (Протокол N 574)

1 раз на 3 міс.  (Протокол N 574)

• ЕКГ, ЕхоКГ  (Протокол N 574)

Рекомендації кардіолога (щоквартально і за показаннями)  (Протокол N 574)

• Очне дно  (Протокол N 574)

Рекомендації окуліста (щоквартально і за показаннями)  (Протокол N 574)

• Огляд стоп  (Протокол N 574)

При кожному відвідуванні лікаря  (Протокол N 574)

• Консультація невролога  (Протокол N 574)

1 раз на 6 місяць  (Протокол N 574)

• Маркери гепатиту  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Лікування ДН (клас I, рівень доказовості A) (Протокол N 574)

Стадія   (Протокол N 574)

Принципи лікування  (Протокол N 574)

Стадія мікроаль-бумінурії  (Протокол N 574)

• Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %)• Застосовування інгібіторів АПФ або АРА в субпресорних дозах при нормальному АТ і в середньотерапевтичних дозах - при підвищенні АТ понад 130/80 мм рт. ст. - постійно; протипоказання - під час вагітності• Корекція дисліпідемій (за наявності)• Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (не більше 1 г білка на 1 кг маси тіла)  (Протокол N 574)

Стадія протеїнурії  (Протокол N 574)

• Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %)• Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА -постійно; протипоказання - під час вагітності• Корекція дисліпідемій (за наявності) - постійно• Обмеження тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно• Запобігати використанню нефротоксичних засобів (контрасти, антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати)• Еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (Нв< 110 г/л)  (Протокол N 574)

Стадія ХНН Консервативна стадія  (Протокол N 574)

• Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7 %)• Підтримання АТ на рівні 130/80 мм рт. ст.; препарати першого ряду вибору - інгібітори АПФ або АРА (з обережністю - при рівні креатиніну крові понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія• Обмеженням тваринного білка до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла - постійно• Корекція дисліпідемій - постійно• Лікування ниркової анемії (еритропоетин) - при рівні Нв < 110 г/л (під контролем АТ, Нв, Нt, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки)• Корекція гіперкаліємії• Корекція фосфорно-кальцієвого обміну• Ентеросорбція  (Протокол N 574)

Термінальна стадія  (Протокол N 574)

• Гемодіаліз• Перитонеальний діаліз• Трансплантація нирки (в умовах спеціалізованих центрів)  (Протокол N 574)

Цукрознижуючі препарати, які припустимі до застосування у хворих з ДН на стадії протеїнурії і початкової стадії ХНН (креатинін сироватки крові до 250 мкмоль/л): Гліквідон, Гліклазид MR, Репаглінід, Глімепірид, Глюкобай, Інсуліни (Протокол N 574)

Показання до початку замісної ниркової терапії у хворих на ЦД з ХНН: (Протокол N 574)

• ШКФ < 15 мл/хв. (Протокол N 574)

• Калій сироватки > 6,5 ммоль/л (Протокол N 574)

• Тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень (Протокол N 574)

• Наростання білково-енергетичної недостатності (Протокол N 574)

Методи замісної ниркової терапії у хворих на цукровий діабет з ХНН (Протокол N 574)

(проводяться в спеціалізованих нефрологічних центрах (Протокол N 574)

1. Хронічний гемодіаліз (Протокол N 574)

2. Перитонеальний діаліз (Протокол N 574)

3. Трансплантація нирки (Протокол N 574)

Контроль глікемії у хворих з ДН на діалізі: (Протокол N 574)

Цільовий рівень НвА1с становить: (Протокол N 574)

7,0 % - для молодих хворих без виражених серцево-судинних ускладнень (Протокол N 574)

7,5 - 8,0 % - для хворих з тяжкою патологією судин серця і сітківки (Протокол N 574)

Контроль АТ у хворих з ДН на діалізі: (Протокол N 574)

Цільовий рівень АТ у хворих до діалізу і між сеансами діалізу не повинен відрізнятись від рекомендованих для всієї популяції загалом (120/80 - 140/90 мм рт. ст.). Препаратами першого ряду вибору (як і в додіалізний період) залишаються інгібітори АПФ і АРА. (Протокол N 574)

Ниркова анемія у хворих з ДН на діалізі: (Протокол N 574)

Цільове значення Нв крові 120 - 130 г/л (Протокол N 574)

Цільове значення гематокриту (Ht) 33 - 36 % (Протокол N 574)

Препарат вибору - рекомбінантний еритропоетин людини. (Протокол N 574)

Навчання хворих самоконтролю глікемії і АТ - обов'язкова умова профілактики і успішного лікування ускладнень ЦД (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

- хронічний гемодіаліз - довічно (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування (Протокол N 574)

- Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування (Протокол N 574)

Профілактика термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, стабілізація АТ, запобігання прогресуванню нефропатії; покращення якості життя. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТИЧНОЮ РЕТИНОПАТІЄЮ (Протокол N 574)

Код МКХ10:E 10.3, або E 11.3 (Протокол N 574)

Визначення: Діабетична ретинопатія (ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока при цукровому діабеті, яка в термінальній стадії призводить до повної втрати зору. (Протокол N 574)

Класифікація ДР (формулювання діагнозу) (Протокол N 574)

Стадії  (Протокол N 574)

Форма  (Протокол N 574)

Характеристика змін судин сітківки і критерії діагностики  (Протокол N 574)

1. Непроліферативна  (Протокол N 574)

ВаскулярнаЕксудативнаГеморагічнаІшемічна  (Протокол N 574)

Мікроаневризми, геморагії, тверді ексудативні вогнища;м'які ексудати, ішемічні зони  (Протокол N 574)

2. Препроліферативна  (Протокол N 574)

ВаскулярнаЕксудативнаГеморагічнаІшемічна  (Протокол N 574)

Поряд зі змінами, характерними для I ст., нерівномірний калібр судин, велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, велика кількість ретинальних геморагій   (Протокол N 574)

3. Проліферативна  (Протокол N 574)

НеоваскулярнаГліозна  (Протокол N 574)

Неоваскуляризація диску зорового нерва та інших відділів сітківки;Крововиливи в скловидне тіло;Утворення фіброзної тканини в ділянці преретинальних крововиливів.Ускладнення проліферативної стадії ДР:1. Гемофтальм2. Тракційне і тотальне проліферативно-ексудативне відшарування сітківки3. Вторинна рубеозна глаукома4. Субатрофія очного яблука  (Протокол N 574)

4. Макулопатія  (Протокол N 574)

Ексудативна Ішемічна  (Протокол N 574)

Потовщення сітківки в межах зони до 500 мкм від центра макули;Виражені ексудати зони до 500 мкм від центра макули у поєднанні з потовщенням сітківкиПотовщення сітківки площею більше діаметра діска зорового нерву, частина якого розміщена в межах 1 діаметра діску від центру макули  (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінети лікарів-офтальмологів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, консультативно-поліклінічні відділи ендокринологічних центрів; стаціонарна - офтальмологічні відділення, офтальмологічні центри. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до лікарів-офтальмологів; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в офтальмологічне відділення різних медичних установ; III - ланка офтальмологічні центри, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Діагностика ДР: (Протокол N 574)

Обов'язкові офтальмологічні методи діагностики ДР: (Протокол N 574)

- Визначення гостроти зору (візометрія) і полів зору (периметрія); (Протокол N 574)

- Вимірювання внутрішньоочного тиску (тонометрія); (Протокол N 574)

- Біомікроскопія кришталика і скловидного тіла за допомогою щілинної лампи; (Протокол N 574)

- Офтальмоскопія з розширенням зіниці. (Протокол N 574)

Додаткові офтальмологічні методи діагностики ДР: (Протокол N 574)

- Фотографування судин очного дна з допомогою фундус-камери; (Протокол N 574)

- Флюоресцентна ангіографія судин сітківки; (Протокол N 574)

- Електрофізіологічні методи дослідження для визначення функціонального стану зорового нерва та сітківки; (Протокол N 574)

- УЗД за наявності значних помутнінь у скловидному тілі та кришталику; (Протокол N 574)

- Гоніоскопія (огляд кута пердньої камери ока). (Протокол N 574)

Групи ризику розвитку ДР: (Протокол N 574)

Хворі на ЦД типу 1 (віком > 18 років) при тривалості діабету понад 3 роки; (Протокол N 574)

Хворі на ЦД типу 1 діти і підлітки (віком < 18 років) незалежно від тривалості захворювання; (Протокол N 574)

Хворі на ЦД типу 2 незалежно від тривалості діабету. (Протокол N 574)

Скринінг ДР (Протокол N 574)

Заходи  (Протокол N 574)

Виконавець  (Протокол N 574)

Виявлення груп ризику  (Протокол N 574)

Ендокринолог  (Протокол N 574)

Обов'язкові офтальмологічні методи дослідження  (Протокол N 574)

Офтальмолог  (Протокол N 574)

Визначення стадій ретинопатії  (Протокол N 574)

Офтальмолог  (Протокол N 574)

Вибір специфічного методу лікування  (Протокол N 574)

Офтальмолог  (Протокол N 574)

Частота огляду офтальмологом залежно від стадії ДР (Протокол N 574)

Стадія ДР  (Протокол N 574)

Частота огляду  (Протокол N 574)

Відсутність ДР  (Протокол N 574)

1 раз на рік  (Протокол N 574)

Непроліферативна ДР без макулопатії  (Протокол N 574)

2 рази на рік  (Протокол N 574)

Непроліферативна ДР з макулопатією  (Протокол N 574)

3 рази на рік  (Протокол N 574)

Препроліферативна ДР  (Протокол N 574)

3 - 4 рази на рік  (Протокол N 574)

Проліферативна ДР  (Протокол N 574)

4 рази на рік  (Протокол N 574)

ДР будь-якої стадії під час вагітності  (Протокол N 574)

1 раз на 3 місяці  (Протокол N 574)

Показання до лазерної фотокоагуляції (визначає офтальмолог): (Протокол N 574)

Стадія ДР  (Протокол N 574)

Зміни на очному дні  (Протокол N 574)

Методика  (Протокол N 574)

Строк проведення від моменту діагностики  (Протокол N 574)

1  (Протокол N 574)

Розширення капілярів, наявність твердих ексудатів сітківки, макулопатія  (Протокол N 574)

Локальна і/або фокальна  (Протокол N 574)

Не більше 2 міс.При макулопатії - терміново або впродовж декількох тижнів  (Протокол N 574)

2  (Протокол N 574)

Ретинальні крововиливи, мікроаневризми в парамакулярній та інших ділянках, м'які ексудати  (Протокол N 574)

Фокальна і/або пан-ретинальна  (Протокол N 574)

Невідкладно або впродовж декількох тижнів  (Протокол N 574)

3  (Протокол N 574)

Ріст новоутворених судин в площині сітківки, початковий фіброз без тракції сітківки, преретинальні крововиливи  (Протокол N 574)

Панрети-нальна  (Протокол N 574)

Невідкладно або впродовж декількох тижнів  (Протокол N 574)

Лікування ДР (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Здійснюється ендокринологом і окулістом: (Протокол N 574)

1. Компенсація вуглеводного обміну (НвА1с < 7,0 %). Між ступенем компенсації глікемії і розвитком ДР існує чітка залежність. (Протокол N 574)

2. Використання з лікувальною і профілактичною метою ангіопротекторів визнане малоефективним при проліферативній стадії ДР, особливо на тлі незадовільної компенсації вуглеводного обміну. При непроліферативній стадії ДР ангіопротектори використовують для лікування мікроаневризм і спазмів судин очного дна. (Протокол N 574)

3. Найбільш ефективним методом для лікування ДР і профілактики сліпоти в даний час є лазерна фотокоагуляція: локальна, фокальна, панретинальна. (Протокол N 574)

4. Лазер- і кріокоагуляція (в проекції циліарного тіла). (Протокол N 574)

5. Вітректомія з ендолазеркоагуляцією. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

• до 14 днів - для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

• суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Профілактика сліпоти, стабілізація гостроти зору, запобігання прогресуванню ретинопатії, покращення якості життя. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛНАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ДІАБЕТИЧНИМИ КОМАМИ (Протокол N 574)

Код МКХ 10: E 10., E 11. (Протокол N 574)

Е 10.0 - Кома діабетична: (Протокол N 574)

- з кетоацидозом або без нього; (Протокол N 574)

- гіперосмолярна; (Протокол N 574)

- гіпоглікемічна (Протокол N 574)

E 10.1 - діабетичний ацидоз, кетоацидоз (без коми) (Протокол N 574)

Діабетичні коми - гострі ускладнення цукрового діабету (Протокол N 574)

• Гіперглікемічна кома (кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна) (Протокол N 574)

• Гіпоглікемічна кома (Протокол N 574)

ДІАБЕТИЧНИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА) І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Основна причина - абсолютна або виражена відносна інсулінова недостатність (Протокол N 574)

Провокуючі чинники: (Протокол N 574)

1. Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби). (Протокол N 574)

2. Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну пацієнтами; помилки у призначенні або введенні дози інсуліну; введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну; заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим; несправності в системах введення інсуліну - шприц-ручках). (Протокол N 574)

3. Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові. (Протокол N 574)

4. Хірургічні втручання і травми. (Протокол N 574)

5. Вагітність. (Протокол N 574)

6. Несвоєчасна діагностика ЦД, особливо типу 1. (Протокол N 574)

7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретиками та ін.). (Протокол N 574)

8. Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2. (Протокол N 574)

9. Стрес (Протокол N 574)

Діагностика (Протокол N 574)

Клінічна картина  (Протокол N 574)

Спрага;Поліурія (з подальшою олігурією і анурією);Наростаюча сухість шкіри і слизових оболонок;Слабкість, адинамія;Біль голови;Відсутність апетиту, нудота, блювота;Запах ацетону з ротової порожнини;Задишка з диханням Кусмауля;У 30 - 50 % випадків - "абдомінальний синдром" з клінікою "гострого живота"(біль в животі, часта блювота, болючість і напруження черевної стінки, зменшення перистальтики та ін.).  (Протокол N 574)

Загальний аналіз крові  (Протокол N 574)

Лейкоцитоз  (Протокол N 574)

Загальний аналіз сечі  (Протокол N 574)

Глюкозурія;Кетонурія;Протеїнурія (непостійно).  (Протокол N 574)

Біохімічний аналіз крові  (Протокол N 574)

Гіперглікемія;Гіперкетонемія;Підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно).  (Протокол N 574)

Кислотно-лужний стан  (Протокол N 574)

Декомпенсований метаболічний ацидоз.  (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B)  (Протокол N 574)

Основні компоненти: (Протокол N 574)

1. Усунення інсулінової недостатності (Протокол N 574)

2. Боротьба з дегідратацією та гіповолемією (Протокол N 574)

3. Відновлення електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги (КЛР) (Протокол N 574)

4. Діагностика і лікування патологічних станів, що призвели до коми (Протокол N 574)

На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні: (Протокол N 574)

1. Аналіз глюкози крові (Протокол N 574)

2. Аналіз сечі на ацетон (Протокол N 574)

3. Інсулін короткої дії 20 ОД в/м. (Протокол N 574)

4. 0,9 % розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1 л/год. (Протокол N 574)

5. Захист від переохолодження (Протокол N 574)

У реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії: Лабораторний контроль: (Протокол N 574)

1. Експрес-аналіз глюкози крові - щогодини до зниження глікемії до 13 - 14 ммоль/л, потім - 1 раз в 2 години. (Протокол N 574)

2. Аналіз сечі на ацетон (при можливості - кетонові тіла в сироватці) - 2 рази на добу (у перші 2 доби, згодом - 1 раз на добу). (Протокол N 574)

3. Загальний аналіз крові і сечі; натрій і калій в плазмі крові, креатинін сироватки, газоаналіз і pH капілярної крові, коагулограма, ЕКГ. (Протокол N 574)

4. Щогодинний контроль за діурезом (постійний сечовий катетер) до усунення дегідратації або до відновлення свідомості і довільного сечовипускання. (Протокол N 574)

Регідратація (Протокол N 574)

1. 0,9 % розчин хлориду натрію (при рівні натрію плазми < 150 ммоль/л), з розрахунку 500 мл/час - дітям, 500 - 1000 мл/час - дорослим (Протокол N 574)

2. 0,45 % розчин хлориду натрію - гіпотонічний (при рівні натрію плазми > 150 ммоль/л) (Протокол N 574)

3. При глікемії < 14 ммоль/л - 5 - 10 % розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином (Протокол N 574)

4. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії - систолічний АТ < 80 мм. рт. ст. або центральний венозний тиск < 4 мм водн. ст.). (Протокол N 574)

Швидкість регідратації: перша година - 1000 мл фіз. розчину; друга і третя години - по 500 мл фіз. розчину; подальші години - по 300 - 500 мл фіз. розчину. Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати годинний діурез не більше, ніж на 500 - 1000 мл. Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини. (Протокол N 574)

Пероральна регідратація: при тяжкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води; при клінічному покращенні, відсутності блювання - рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини тощо; об'єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації. (Протокол N 574)

Інсулінотерапія: режим малих доз. (Протокол N 574)

Протягом першої години: 10 - 14 ОД інсуліну короткої дії в/в струминно. Інсулін короткої дії - 0,1 ОД/кг/год. в/в на ізотонічному розчині хлориду натрію до зниження глікемії до 14 ммоль/л, використовуючи насос/перфузор. У випадку, коли встановити інфузійну систему не є можливим, вводять інсулін короткої дії 0,25 - 1 ОД/кг в/м кожні 2 - 4 години. (Протокол N 574)

Якщо протягом 2 год. терапії глікемію знизити не вдалося, дозу інсуліну збільшують вдвічі, при цьому рівень глюкози не повинен знижуватися більше ніж на 5,5 ммоль/год. (Протокол N 574)

У подальші години (до зниження глікемії до 14 ммоль/л): інсулін короткої дії по 4 - 8 ОД на годину (в середньому 6 ОД/год.) в/в безперервно за допомогою перфузора або в краник/гумку інфузійної системи. (Протокол N 574)

Приготування розчину інсуліну для перфузора: 50 ОД інсуліну короткої дії, 2 мл 20 % сироваткового альбуміну людини, довести загальний об'єм суміші до 50 мл за допомогою 0,9 % розчину хлориду натрію. (Протокол N 574)

Приготування розчину для в/в крапельного введення інсуліну: на кожні 100 мл 0,9 % розчину хлориду натрію - 10 ОД інсуліну короткої дії і 2 мл 20 % сироваткового альбуміну людини (швидкість інфузії 40 - 80 мл/год.). (Протокол N 574)

За відсутності 20 % сироваткового альбуміну людини сорбція інсуліну на склі і пластику у флаконі та інфузійних системах становить від 10 % до 50 %, що ускладнює контроль і корекцію введеної дози. Тому при неможливості використання 20 % альбуміну людини введення інсуліну доцільно здійснювати в краник/гумку інфузійної системи. (Протокол N 574)

Якщо через 2 - 3 години після початку інсулінотерапії рівень глікемії не знижується, слід вдвічі збільшити дозу інсуліну. (Протокол N 574)

Швидкість зниження глікемії - не більше 5,5 ммоль/л за годину і не нижче 13 - 14 ммоль/л у першу добу (при більш швидкому зниженні - небезпека синдрому осмотичного дисбалансу і набряку мозку). (Протокол N 574)

При глікемії < 14 ммоль/л - по 3 - 4 ОД інсуліну короткої дії в/в в краник/гумку на кожні 20 г введеної глюкози (200 мл 10 % або 400 мл 5 % розчину глюкози). (Протокол N 574)

Підшкірне введення інсуліну малоефективне через погіршення всмоктування (порушення мікроциркуляції). (Протокол N 574)

Внутрішньом'язове введення інсуліну може застосовуватися при неможливості здійснення внутрішньовенної інсулінотерапії за схемою: початкова доза 20 ОД інсуліну короткої дії в/м, а в подальшому - по 6 ОД інсуліну короткої дії 1 раз на годину. (Протокол N 574)

Після стабілізації рівня глікемії не вище 10 - 12 ммоль/л, нормалізації КЛР, відновлення свідомості і стабілізації АТ - перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії (кожні 4 - 5 год., доза - залежно від рівня глікемії). На додаток до інсуліну короткої дії можливе введення фонового (пролонгованого) інсуліну в дозах 10 - 12 ОД двічі на добу з першого дня після переходу на підшкірну інсулінотерапію. (Протокол N 574)

Корекція електролітних порушень (Протокол N 574)

Оскільки існує високий ризик швидкого розвитку гіпокаліємії, тому внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію розпочинають одночасно з початком інсулінотерапії з розрахунку: (Протокол N 574)

К+ плазми, ммоль/л  (Протокол N 574)

Швидкість введення хлориду калію (ммоль на год.)  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

При pH > 7,1  (Протокол N 574)

< 3,5  (Протокол N 574)

40,0  (Протокол N 574)

3,5 - 5,5  (Протокол N 574)

20,0  (Протокол N 574)

> 5,5  (Протокол N 574)

Препарати калію не вводяться  (Протокол N 574)

* 40 ммоль хлориду калію містяться в 30 мл 10 % розчину хлориду калію. (Протокол N 574)

Якщо рівень К+ плазми невідомий, в/в крапельне введення препаратів калію розпочинати не пізніше, ніж через 2 год. після початку інсулінотерапії під контролем ЕКГ і діурезу. (Протокол N 574)

Корекція метаболічного ацидозу (Протокол N 574)

Етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичній комі є інсулінотерапія. (Протокол N 574)

Показання до введення бікарбонату натрію суворо обмежені: (Протокол N 574)

pH крові < 7,0 або рівень стандартного бікарбонату < 5 ммоль/л. (Протокол N 574)

Без визначення pH рутинне введення бікарбонату протипоказане. (Протокол N 574)

Профілактику синдрому дисемінованого внутрішньо судинного згортання крові проводять при підвищеній осмолярності плазми (вище 320 мОсм/л). (Протокол N 574)

Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) вводять гепарин по 2500 - 5000 ОД 4 рази на добу (контроль часу згортання крові). (Протокол N 574)

Лікування і профілактика інфекційних захворювань: (Протокол N 574)

антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- 2 - 3 дні - для виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування (Протокол N 574)

Виведення хворого зі стану ДКА або кетоацидотичної коми. (Протокол N 574)

ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА (Протокол N 574)

Основні причини: виражена відносна інсулінова недостатність в поєднанні з різкою дегідратацією. (Протокол N 574)

Провокуючі фактори: (Протокол N 574)

1. Стани, що посилюють інсулінову недостатність: (Протокол N 574)

- Супутні захворювання (Протокол N 574)

- Хірургічні втручання і травми (Протокол N 574)

- Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні b-адреноблокатори, манітол, тіазидові діуретики тощо. (Протокол N 574)

2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації: (Протокол N 574)

- Блювота, діарея (особливо часто при інфекційних захворюваннях, гострому панкреатиті) (Протокол N 574)

- Застосування діуретиків (Протокол N 574)

- Порушення концентраційної функції нирок (Протокол N 574)

- Кровотечі, опіки (Протокол N 574)

- Супутній нецукровий діабет (Протокол N 574)

- Невірні медичні рекомендації (заборона достатнього споживання рідини при спразі) (Протокол N 574)

3. Похилий вік. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Діагностика (Протокол N 574)

Клінічна картина  (Протокол N 574)

Виражена сухість шкіри і слизових оболонок;Виражена поліурія (згодом можлива олігурія та анурія);Прогресуюча слабкість;Адинамія;Знижений тургор шкіри;Зниження тонусу очних яблук;Сонливість;Запах ацетону з ротової порожнини відсутній;Дихання Кусмауля відсутнє;Поліморфна неврологічна симптоматика (порушення мови, ністагм, парези, паралічі, судоми та ін.), нерідко домінуюча в клінічній картині, але зникає після усунення гіперосмолярності.Важливе проведення диференційного діагнозу з набряком мозку з метою уникнення помилкового призначення сечогінних замість регідратації.  (Протокол N 574)

Біохімічний аналіз крові  (Протокол N 574)

Виражена гіперглікемія (зазвичай, понад 30 ммоль/л);Відсутність кетонемії;Нормальні показники КЛР;Гіпернатріємія.  (Протокол N 574)

Розрахунок осмолярності плазми  (Протокол N 574)

Осмолярність плазми (мОсм/л) = 2 х (Na+ммоль/л + К+ ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л) + 0,03 х загальний білок (г/л).Показники сечовини і загального білка можна не враховувати (скорочена формула)Норма: 285 - 300 мОсм/л  (Протокол N 574)

Аналіз сечі  (Протокол N 574)

Масивна глюкозурія;Відсутність ацетонурії.  (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Проводять у відділенні реанімації або інтенсивної терапії. (Протокол N 574)

Основні компоненти: боротьба з дегідратацією і гіповолемією, усунення інсулінової недостатності, відновлення електролітного балансу, лікування супутніх захворювань. (Протокол N 574)

Регідратація (Протокол N 574)

При рівні Na+ >  165 ммоль/л введення розчинів, що місять Na, протипоказане, регідратацію розпочинають з 5 % розчину глюкози. (Протокол N 574)

При рівні Na+ = 145 - 165 ммоль/л регідратацію проводять 0,45 % (гіпотонічним) розчином хлориду натрію. (Протокол N 574)

При рівні Na+ < 145 ммоль/л регідратацію проводять ізотонічним розчином хлориду натрію (0,9 %). (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Швидкість регідратації: (Протокол N 574)

Перша година: 1000 - 1500 мл фіз. розчину (Протокол N 574)

Друга і третя години: по 500 - 1000 мл фіз. розчину (Протокол N 574)

Подальші години - по 250 - 500 мл фіз. розчину (Протокол N 574)

Швидкість регідратації коректується залежно від показника центрального венозного тиску або за правилом: об'єм введеної за годину рідини може перевищувати добовий діурез не більше, ніж на 500 - 1000 мл. (Протокол N 574)

Інфузійна терапія проводиться поступово, протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини. (Протокол N 574)

Інсулінотерапія (Протокол N 574)

Здійснюється за тими ж принципами, що і при діабетичній кетоацидотичній комі, але враховуючи високу чутливість до інсуліну при цьому виді коми: (Протокол N 574)

1. На початку інфузійної терапії інсулін зовсім не вводять або вводять в малих дозах (2 ОД інсуліну короткої дії за годину в/в в "гумку" інфузійної системи); (Протокол N 574)

2. Якщо через 4 - 5 год. з початку інфузійної терапії, після часткової регідратації зберігається виражена гіперглікемія, переходять на режим дозування інсуліну, рекомендований для лікування діабетичної кетоацидотичної коми; (Протокол N 574)

3. При одночасному початку регідратації 0,45 % (гіпотонічним) розчином хлориду натрію і помилковому введенні більш високих доз інсуліну (6 - 8 і більше ОД за годину) можливе вкрай небезпечне швидке зниження осмолярності з розвитком незворотного набряку легень і набряку мозку. (Протокол N 574)

Оптимальна швидкість зниження осмолярності - не більше 3 мОсм/год. (Протокол N 574)

Корекція дефіциту калію здійснюється за тими ж принципами, що при діабетичній кетоаци дотичній комі. (Протокол N 574)

Враховуючи можливість поєднаного розвитку кетоацидотичного і гіперосмолярного станів, лабораторний контроль при обох типах ком здійснюється однаково, а розрахунок осмолярності плазми проводиться в кожному випадку індивідуально. (Протокол N 574)

ЛАКТАЦИДОТИЧНА КОМА І ЛАКТАЦИДОЗ (Протокол N 574)

Класифікація лактацидозу (Протокол N 574)

Пов'язаний з тканинною гіпоксією (тип A)  (Протокол N 574)

Не пов'язаний з тканинною гіпоксією  (Протокол N 574)

Тип B1  (Протокол N 574)

Тип B2  (Протокол N 574)

Тип B3  (Протокол N 574)

Кардіогенний шок  (Протокол N 574)

Різко і тривало декомпенсований ЦД  (Протокол N 574)

Бігуаніди  (Протокол N 574)

Глікогеноз 1 типу (хвороба Гірке -дефіцит Г6ФДГ)  (Протокол N 574)

Ендотоксичний, гіповолемічний шок, отруєння чадним газом  (Протокол N 574)

Порушення функції нирок або печінки  (Протокол N 574)

Парентеральне введення фруктози, сорбіту, ксиліту у великих кількостях  (Протокол N 574)

Метилмалонова ацидемія  (Протокол N 574)

Анемія  (Протокол N 574)

Злоякісні новоутворення  (Протокол N 574)

Саліцилати  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Феохромоцитома  (Протокол N 574)

Гемобластози  (Протокол N 574)

Метанол, етанол  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Епілепсія  (Протокол N 574)

Інфекційні захворювання  (Протокол N 574)

Ціаніди  (Протокол N 574)

   (Протокол N 574)

Провокуючі фактори при цукровому діабеті (Протокол N 574)

1. Підвищення утворення лактату (прийом бігуанідів, виражена декомпенсація ЦД, діабетичний кетоацидоз, ацидоз іншого генезу); (Протокол N 574)

2. Зниження кліренсу лактату (ураження паренхіми печінки, зловживання алкоголем); (Протокол N 574)

3. Одночасне зниженя кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, внутрішньовенне введення рентгеноконтрастних засобів); (Протокол N 574)

4. Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, B12- і залізо дефіцитні анемії); (Протокол N 574)

5. Поєднана дія декількох факторів, що призводять до нагромадження лактату (гострий стрес, виражені пізні ускладнення ЦД, вік понад 65 років, тяжкий загальний стан, запущені стадії злоякісних новоутворень); (Протокол N 574)

6. Вагітність. (Протокол N 574)

Діагностика (Протокол N 574)

Клінічна картина  (Протокол N 574)

Стійкий біль в м'язах, що не знімається прийомом анальгетиків;Біль в ділянці серця, що не знімається прийомом антиангінальних препаратів;Біль в животі;Біль голови;Слабкість, адинамія;Нудота, блювота;Артеріальна гіпотонія;Сонливість, що переходить в стан ступору і коми;Задишка, а згодом - дихання Кусмауля  (Протокол N 574)

Біохімічний аналіз крові і КЛР  (Протокол N 574)

Гіперлактатемія;Декомпенсований метаболічний ацидоз "Аніонний розрив": Nа+ - (CL- + HCO3-) >   15 мекв/л, а HCO3- < 18 мекв/л  (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії (Протокол N 574)

Основні компоненти лікування: зменшення продукції лактату, видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались), боротьба з шоком, відновлення КЛР, усунення провокуючого чинника. (Протокол N 574)

Зменшення продукції лактату: введення інсуліну короткої дії по 2 - 4 ОД за годину в/в в гумку/краник інфузійної системи або за допомогою перфузора з 5 % розчином глюкози по 100 - 250 мл за годину. (Протокол N 574)

Видалення надлишку лактату і бігуанідів (якщо вони застосовувались): гемодіаліз - єдиний ефективний захід (з безлактатним діалізатором). (Протокол N 574)

Відновлення КЛР: штучна гіпервентиляція легень для усунення надлишку CO2; введення бікарбонату натрію з великою обережністю в малих дозах (не більше 50 мл 8,5 % розчину одноразово), зважаючи на небезпеку парадоксального посилення внутрішньоклітинного ацидозу і посилення продукції лактату. (Протокол N 574)

Боротьба з шоком і гіповолемією: за загальними правилами інтенсивної терапії з використанням колоїдних плазмозамінників і вазопресорів. (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Виведення хворого зі стану лактацидемічної коми. (Протокол N 574)

ГІПОГЛІКЕМІЧНА КОМА І ГІПОГЛІКЕМІЯ (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: стаціонарна - реанімаційні відділення, палати інтенсивної терапії в ендокринологічних відділеннях, палати інтенсивної терапії ендокринологічних центрів. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне, хірургічне, нефрологічне, кардіологічне, неврологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Основна причина: (Протокол N 574)

надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при пришвидшеному засвоєнні вуглеводів (м'язова робота). (Протокол N 574)

Провокуючі чинники: (Протокол N 574)

- Порушення дієти (пропуск своєчасного прийому їжі або недостатній вміст в ній вуглеводів); (Протокол N 574)

- Передозування інсуліну або препаратів сульфонілсечовини, у т. ч. з суїцидальною метою; (Протокол N 574)

- Прийом алкоголю без збільшення споживання їжі; (Протокол N 574)

- Фізичні навантаження (незаплановані або без прийняття відповідних заходів профілактики гіпоглікемії); (Протокол N 574)

- Порушення функції печінки і нирок. (Протокол N 574)

Класифікація гіпоглікемій за ступенем важкості: (Протокол N 574)

Легка (1 ст.): діагностується хворим, без втрати свідомості, не потребує сторонньої допомоги і усувається самостійно прийомом цукру, солодощів; (Протокол N 574)

Помірна (2 ст.): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним; (Протокол N 574)

Важка (3 ст.): хворий у напівсвідомості або в комі, потребує допомоги інших осіб, парентеральної терапії. (Протокол N 574)

Безсимптомна, "біохімічна гіпоглікемія". (Протокол N 574)

Діагностика (Протокол N 574)

Клінічна картина  (Протокол N 574)

Адренергічні симптоми:тахікардія, мідріаз, тремтіння, блідість шкіри, посилена пітливість, нудота, сильний голод, неспокій, агресивність;  (Протокол N 574)

Нейроглюкопенічні симптоми:слабкість, порушення концентрації, головний біль, головокружіння, парестезії, відчуття страху, дезорієнтація, порушення мови, зору, поведінки, амнезія, порушення координації рухів, судоми.  (Протокол N 574)

Аналіз крові  (Протокол N 574)

Глікемія нижче 2,8 ммоль/л (при комі - зазвичай, нижче 2,2 ммоль/л)  (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, тяжкої гіпоглікемії (коми) у відділенні реанімації або інтенсивної терапії. (Протокол N 574)

Легка гіпоглікемія -без втрати свідомості, пацієнт не потребує сторонньої допомоги. (Протокол N 574)

- Прийом простих вуглеводів, які легко засвоюються в кількості 1 - 2 ХО: цукор (4 - 5 кусочків, краще розчинити у воді або в чаї), або мед, або варення (1 - 1,5 ст. ложки), або 200 мл солодкого фруктового соку, або 100 мл лимонаду (пепсі-коли, фанти), або 4 - 5 великих таблеток глюкози. (Протокол N 574)

- Якщо гіпоглікемія спричинена інсуліном тривалої дії, додатково з'їсти 1 - 2 ХО вуглеводів, які повільно всмоктуються (кусок хліба, 2 ст. ложки каші і т. д.). (Протокол N 574)

Тяжка гіпоглікемія - з втратою свідомості чи без неї, пацієнт потребує сторонньої допомоги: (Протокол N 574)

До приїзду лікаря: (Протокол N 574)

• Пацієнта, який втратив свідомість, повернути на бік, звільнити порожнину рота від залишків їжі (при втраті свідомості хворому не можна вливати в ротову порожнину солодкі розчини - небезпека асфіксії!). (Протокол N 574)

• В/в введення 40 % розчину глюкози в кількості від 20 до 100 мл до повного відновлення свідомості; (Протокол N 574)

• Альтернатива - 1,0 мл розчину глюкагону внутрішньом'язово або підшкірно (може здійснювати родич хворого); (Протокол N 574)

• При відсутності відновлення свідомості після в/в введення 40 % розчину глюкози, розпочати в/в крапельне введення 5 - 10 % розчину глюкози і транспортувати хворого у відділення реанімації. (Протокол N 574)

У лікувальній установі - внутрішньовенно: (Протокол N 574)

• 20 % розчин глюкози (декстрози) з розрахунку 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10 % розчину) за 3 хвилини, потім - 10 % розчин глюкози 2 - 4 мл/кг з контролем глікемії, якщо немає відновлення свідомості - ввести 10 - 20 % розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7 - 11 ммоль/л, контроль глікемії кожні 30 - 60 хв. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- 1 - 3 дні - для виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Виведення хворого зі стану гіпоглікемічної коми. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 

ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони здоров'я України22.05.2009 N 356(в редакції наказу МОЗ Українивід 05.08.2009 N 574)  (Протокол N 574)

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ІНШИМИ УТОЧНЕНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ (ДІАБЕТИЧНОЮ ХАЙРОПАТІЄЮ, ЛІПОЇДНИМ НЕКРОБІОЗОМ, ЛІПОДИСТРОФІЄЮ, ДІАБЕТИЧНИМ ГЕПАТОЗОМ) (Протокол N 574)

Код МКХ10: E 10.6. (Протокол N 574)

ДІАБЕТИЧНА ХАЙРОПАТІЯ (Протокол N 574)

Діабетична хайропатія - синдром обмеження рухомості суглобів, синдром діабетичної руки. Є варіантом остеоартропатії. Характеризується безболісними контрактурами, що розвиваються переважно в кистях рук. (Протокол N 574)

Перший передвісник ускладнень ЦД 1, обумовлених хронічною гіперглікемією (ретинопатія, нефропатія, нейропатія, атеросклероз, артеріальна гіпертензія) (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: (Протокол N 574)

амбулаторна - кабінети лікарів-хірургів поліклінік, а також кабінети ендокринологів, кабінети діабетичної стопи; (Протокол N 574)

стаціонарна - хірургічні відділення. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до хірурга; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в хірургічне відділення різних медичних установ, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Класифікація Брінка-Штаркмана (Протокол N 574)

Стадія 0 - порушень немає (Протокол N 574)

Стадія I - потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена (Протокол N 574)

Стадія II - порушення розгинання мізинців (Протокол N 574)

Стадія III - двобічне ураження інших пальців (Протокол N 574)

Стадія IV - ураження пальців і кистей (Протокол N 574)

Стадія ураження пальців, кистей інших суглобів. (Протокол N 574)

Діагностика (Протокол N 574)

1. Клінічний огляд кистей рук, складених долонями разом, а також огляд інших суглобів. (Протокол N 574)

2. Рентгенологічне дослідження при зміні великих суглобів і хребта. (Протокол N 574)

3. Зняття відбитків кисті з активно і пасивно максимально розігнутими пальцями. (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

1. Компенсація цукрового діабету. (Протокол N 574)

2. Фізіотерапевтичне лікування: (Протокол N 574)

- Лазеротерапія на кисті рук. (Протокол N 574)

- Черезшкірне лазерне опромінення крові (Протокол N 574)

- Аплікації на кисть (грязьові, парафіново-озокеритні) (Протокол N 574)

- Електрофорез з йодом або ронідазою (Протокол N 574)

- Магнітотерапія (Протокол N 574)

- Діадинамотерапія (Протокол N 574)

3. ЛФК (Протокол N 574)

- Лікувальна гімнастика у ручній ванні. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування (Протокол N 574)

Запобігання прогресуванню процесу, відсутність клінічних проявів, покращення якості життя. (Протокол N 574)

ЛІПОЇДНИЙ НЕКРОБІОЗ (Протокол N 574)

Ліпоїдний некробіоз - хронічне захворювання шкіри, в основі якого лежить мікроангіопатія, що призводить до дезорганізації сполучної тканини з відкладенням у ній ліпідів і наступним некробіозом. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: (Протокол N 574)

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; (Протокол N 574)

стаціонарна - ендокринологічні відділення. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги: (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Класифікація (Протокол N 574)

1. Класична форма, характеризується одиничними великими вогнищами, частіше зустрічається на шкірі гомілок, нерідко з виразками. (Протокол N 574)

2. Атипова форма містить у собі 2 варіанти: (Протокол N 574)

- склеродермоподібний; (Протокол N 574)

- поверхнево-бляшечний. (Протокол N 574)

Клініка (Протокол N 574)

- Зазвичай уражається шкіра передньої поверхні гомілок, нерідко симетрично. Можливе ураження інших ділянок тіла (груди, живіт, тильна поверхня стопи). (Протокол N 574)

- Захворювання починається з появи одного чи декількох плям слабко інфільтрованих вузликів червоно-синюшного кольору, з яких поступово формуються різко обкреслені овальні чи поліциклічні бляшки діаметром від 1 до 10 см і більше. Їх центральна частина жовтувато-коричневого кольору, злегка западає, а крайова частина синюшно-червоного кольору, трохи піднімається. Бляшки мають гладку поверхню, що іноді лупиться по периферії. Поступово центральна частина бляшок атрофується, на ній з'являються телеангіектазії, легка гіперпігментація, іноді виразки. (Протокол N 574)

- Суб'єктивні відчуття відсутні. (Протокол N 574)

- Перебіг захворювання хронічний. (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

1. Компенсація цукрового діабету. (Протокол N 574)

2. Поліпшення мікроциркуляції. (Протокол N 574)

3. Покращення метаболізму. (Протокол N 574)

4. Антиагреганти. (Протокол N 574)

5. Ділянки з виразками лікують як звичайні виразки, іноді виникає необхідність хірургічного втручання, в т. ч. кріодеструкції ураженої ділянки. (Протокол N 574)

6. Фізіотерапевтичне лікування: (Протокол N 574)

- Лазеротерапія, в т. ч. акупунктурна; (Протокол N 574)

- Ультразвукова терапія самостійно або на переміну з лазеротерапією; (Протокол N 574)

- Місцеві аплікації кортикостероїдів на запалену граничну частину шкіри. (Протокол N 574)

- Електрофорез з нікотиновою кислотою, еуфіліном на уражені кінцівки. (Протокол N 574)

- Гіпербарична оксигенація (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Запобігання прогресуванню процесу, покращення якості життя. (Протокол N 574)

ЛІПОДИСТРОФІЇ (Протокол N 574)

Ліподистрофії - зміни шкіри і підшкірної жирової клітковини у вигляді ділянок атрофії або гіпертрофії в місцях введення інсуліну. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: (Протокол N 574)

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік, (Протокол N 574)

стаціонарна - ендокринологічні відділення. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги: (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B): (Протокол N 574)

1. Зміна місць ін'єкцій інсуліну (Протокол N 574)

2. Фізіотерапевтичне лікування: (Протокол N 574)

- Лазеротерапія на місця ліподистрофій; (Протокол N 574)

- Ультразвукова терапія на місця ліподистрофій - самостійно або з лазеротерапією; (Протокол N 574)

- Гіпербарична оксигенація. (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування: (Протокол N 574)

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Запобігання прогресуванню процесу, покращення якості життя. (Протокол N 574)

ДІАБЕТИЧНИЙ ГЕПАТОЗ (Протокол N 574)

Діабетичний гепатоз - це жировий гепатоз (жирова інфільтрація печінки), який розвивається при тривалій декомпенсації цукрового діабету, внаслідок вичерпання запасів глікогену і надмірного надходження вільних жирових кислот, нейтрального жиру у гепатоцити. (Протокол N 574)

Сфера дії протоколу: (Протокол N 574)

амбулаторна - кабінети лікарів-ендокринологів поліклінік; (Протокол N 574)

стаціонарна - ендокринологічні, гастроентерологічні, терапевтичні відділення. (Протокол N 574)

Умови, за яких показане надання медичної допомоги (Протокол N 574)

Амбулаторні умови: I - ланка (загальна) - скерування хворого на ЦД на консультацію до гастроентеролога; II - ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, скерування хворого в ендокринологічне, гастроентерологічне, терапевтичне відділення, після стаціонарного лікування - скерування до лікаря-ендокринолога, який здійснює диспансерне спостереження. (Протокол N 574)

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, переведення хворого в ендокринологічне чи інші відділення різних медичних установ, ендокринологічні центри. (Протокол N 574)

Клініка: (Протокол N 574)

- Печінка збільшена, щільна (Протокол N 574)

- Характерні зміни при УЗД (Протокол N 574)

- У крові підвищені рівні холестерину, ліпідів, вільних жирних кислот (Протокол N 574)

Лікування (клас IIA, рівень доказовості B) (Протокол N 574)

- Компенсація цукрового діабету (Протокол N 574)

- Гепатопротектори (Протокол N 574)

Середня тривалість стаціонарного лікування (Протокол N 574)

- до 14 днів для досягнення стабілізації процесу (Протокол N 574)

Критерії ефективності лікування: (Протокол N 574)

- суттєве покращення (Протокол N 574)

- покращення (Протокол N 574)

- без змін (Протокол N 574)

- прогресування (Протокол N 574)

- погіршення (Протокол N 574)

Очікувані результати лікування: (Протокол N 574)

Запобігання прогресуванню процесу, відсутність клінічних проявів; покращення якості життя. (Протокол N 574)

  (Протокол N 574)

Директор Департаментурозвитку медичної допомоги  (Протокол N 574)

М. П. Жданова  (Протокол N 574)

 

Додаток  (Протокол N 574)

Перелік умовних скорочень (Протокол N 574)

ЦД - цукровий діабет (Протокол N 574)

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я (Протокол N 574)

ДН - діабетична нефропатія (Протокол N 574)

ХНН - хронічна ниркова недостатність (Протокол N 574)

ДР - діабетична ретинопатія (Протокол N 574)

ДПН - дистальна полінейропатія (Протокол N 574)

ДАН - діабетична автономна (вегетативна) нейропатія (Протокол N 574)

СДС - синдром діабетичної стопи (Протокол N 574)

ДКА - діабетичний кетоацидоз (Протокол N 574)

ІХС - ішемічна хвороба серця (Протокол N 574)

НвА1с - гликозильований гемоглобін (Протокол N 574)

ГТТ - глюкозотолерантний тест (Протокол N 574)

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації (Протокол N 574)

МАУ - мікроальбумінурія (Протокол N 574)

КЛР - кислотно-лужна рівновага (Протокол N 574)

АТ - артеріальний тиск (Протокол N 574)

ЧСС - частота серцевих скорочень (Протокол N 574)

УЗД - ультразвукове дослідження (Протокол N 574)

ЕКГ - електрокардіографія (Протокол N 574)

ІМТ - індекс маси тіла (Протокол N 574)

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності (Протокол N 574)

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності (Протокол N 574)

ХО - хлібна одиниця (Протокол N 574)

АСТ - аспартатамінотрансфераза (Протокол N 574)

АЛТ - аланінамінотрансфераза (Протокол N 574)

ПЦЗП - пероральні цукрознижуючі препарати (Протокол N 574)

АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент (Протокол N 574)

АРА - антагоністи рецепторів ангіотензину (Протокол N 574)

Класи рекомендацій: (Протокол N 574)

Клас I Є об'єктивні докази і/чи досягнута загальна точка зору експертів відносно доцільності та ефективності методу лікування чи процедури (Протокол N 574)

Клас II Наявні суперечливі дані досліджень і/чи різні точки зору експертів відносно доцільності та ефективності методу лікування чи процедури (Протокол N 574)

Клас II а Дані досліджень і точки зору експертів схиляються в бік доцільності та ефективності методу лікування чи процедури (Протокол N 574)

Клас II в Доцільність та ефективність методу лікування чи процедури в меншій мірі підтверджені даними досліджень чи точками зору експертів (Протокол N 574)

Клас III Згідно існуючим даним чи загальній точці зору експертів, метод лікування чи процедура не доцільні і не ефективні, а в окремих випадках шкідливі. (Протокол N 574)

Рівні доказовості: (Протокол N 574)

Рівень доказовості A. Дані базуються на результатах численних рандомізованих клінічних досліджень чи мета аналізу. (Протокол N 574)

Рівень доказовості B. Дані базуються на результатах одиничних рандомізованих клінічних досліджень або великих нерандомізованих досліджень. (Протокол N 574)

Рівень доказовості C. Існує єдина точка зору експертів та/чи результати невеликих досліджень, ретроспективних досліджень або реєстрів. (Протокол N 574)

(Протокол у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.2009 р. N 574) (Протокол N 574)

 




 
 
Copyright © 2003-2018 document.UA. All rights reserved. При використанні матеріалів сайту наявність активного посилання на document.UA обов'язково. Законодавство-mirror:epicentre.com.ua
RSS канали